令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約（広島、呉、東広島、廿日市地区）

令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約（広島、呉、東広島、廿日市地区） 入札関係書類 ダウンロード版 もくじ＜案件名称＞ 令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)ページ数１．入札公告.. ２～３２．入札関係書類受領書.. ４３．入札説明書.. ５～８４．仕様書.. ９～１０５．入札参加届.. １１６．暴力団等に該当しない旨の誓約書(別添含む).. １２～１３７．入札書(紙入札方式).. １４８．入札金額内訳書.. １５９．封筒記載例(紙入札方式).. １６１０．委任に関する届出書(紙入札方式).. １７１１．代理人による入札の場合の注意.. １８１２．契約書(案).. １９～２９※１ ホームページから本ファイルをダウンロードした際には、「２．入札関係書類受領書」を必ずご提出ください。 ※２ 各様式の元データ(エクセル・ワード)の交付をご希望の場合は、下記担当者までご連絡ください。 〒７３０－８５３８ 広島市中区上八丁堀６－３０広島合同庁舎２号館５階広島労働局 総務部 総務課 会計第２係 中津電話番号：０８２－２２１－９２４１ ＦＡＸ番号：０８２－２２１－１７８６担当者 次のとおり一般競争入札に付します。 支出負担行為担当官 広島労働局総務部長 栗尾 保和１ 調達内容 (１)品目 ア ガソリン(レギュラー) イ 官用車タイヤ交換 ウ 洗車詳細は「仕様書」のとおり。 (２)履行場所支出負担行為担当官の指定する場所。 (３)契約期間令和３年４月１日から令和４年３月３１日までとする。 (４)入札方法入札に当たっては、入札書に記載された金額に１０％に相当する額を加算した金額をもっ て落札金額とするので、入札者が消費税に係る課税事業者か免税事業者であるかを問わず、 見積りをした金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。 ２ 競争参加資格 (１)予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しないものであること。 なお、未成年者、被 保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中特別 の理由がある場合に該当する。 (２)予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること。 (３)平成３１，３２，３３(令和１，２，３)年度厚生労働省競争参加資格(全省庁統一資 格)の「物品の販売等」で「Ａ」、「Ｂ」又は「Ｃ」の等級に格付けされた中国地域の競争 参加資格を有する者であること。 (４)社会保険等(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会が管掌するもの)、船員保険 、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。 )に加入し、該当する制度の保険 料の滞納がないこと。 (直近２年間の保険料の滞納がないこと。 ) (５)入札参加届等書類(証明書等)又は添付書類に虚偽の事実を記載していないと認められ る者であること。 (６)経営の状況又は信用度が極度に悪化していないと認められる者であること。 (７)政府電子調達システムにより入札に参加する者は、電子認証(ＩＣカード)を取得して いること。 (８)厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中の者でないこと。 (９)過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受けていないこと。 ３ 政府電子調達システム(入札業務)の利用について 本案件は、政府電子調達システム(入札業務)により行う。 (政府電子調達システム https://www.geps.go.jp/) なお、政府電子調達システムによりがたい者は、当局へ申し出を行い紙入札方式用の入札参 加届を提出することにより、紙入札方式に変更することができる。 ４ 競争執行の場所及び日時等 (１)入札書の提出場所、契約条項を示す場所、入札説明書の交付場所及び問い合わせ先入 札 公 告令和3年1月29日令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)〒７３０－８５３８ 広島市中区上八丁堀６番３０号広島合同庁舎２号館５階 広島労働局総務部総務課会計第二係 中津電話番号：０８２－２２１－９２４１ ＦＡＸ番号：０８２－２２１－１７８６ (２)入札説明書及び仕様書等の交付期間及び交付場所期間：令和３年１月２９日(金)から令和３年２月１９日(金)まで入手方法：広島労働局ホームページからダウンロードまたは上記４(１)記載の場所に おいて手交する。 郵送による交付は、郵送料を別に必要とする。 (３)入札参加届等書類(証明書等)の提出期限令和３年２月２４日(水)１５時００分なお、この入札に参加を希望するものは、入札参加届提出時に支出負担行為担当官が別 に指定する暴力団等に該当しない旨の誓約書を提出しなければならない。 (４)入札書の提出期限令和３年２月２５日(木)１０時５０分 紙入札方式による場合は、持参若しくは郵送(書留郵便等の配達記録が残るものに限る。 ) の方法にて上記(１)の場所に提出すること。 ※入札説明書 ９その他に留意すること。 (５)開札の日時及び場所日時：令和３年２月２５日(木)１１時００分場所：広島労働局総務部総務課内 ※新型コロナウイルス感染症の感染予防の観点から、開札時の立会は行わないこととする。 ５ その他 (１)契約手続において使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨 (２)入札保証金及び契約保証金免除する。 (３)入札者に要求される事項この一般競争入札に参加する者は、予め、広島労働局の交付する仕様書を受け、仕様内 容に応じた契約を締結できるようにすること。 (４)入札の無効 ア 指定した日時までに、指定の場所に到達しない入札 イ 紙入札方式によっては記名押印のない入札又は要領の得ることができない入札 ウ 紙入札方式によっては委任状を持参しない代理人が行った入札 エ 他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理をしたものの入札 オ 本公告に示した競争参加資格のない者が提出した入札書 カ その他、担当官において入札が不完全と認められた場合 キ ４(３)の誓約書を提出せず、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約書に反することとな ったときは、当該者の入札を無効とするものとする。 (５)契約書等について 契約書によって契約を締結するものとする。 (６)落札者の決定方法予算決算及び会計令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で最 低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。 (７)落札者の氏名、住所及び落札価格等の落札結果については公表することとする。 (８)詳細については入札説明書によるものとする。 入札関係の書類をホームページからダウンロードした場合には、本票の下記太枠にご記入のうえ、FAXもしくは郵送にてご提出ください。 ご提出がない場合、仕様書の変更や他の参加予定業者様からの質問への回答等、各種ご連絡ができないおそれがあります。 漏れの無いよう、必ずご送付いただきますよう、よろしくお願いします。 〒７３０－８５３８ 広島市中区上八丁堀６－３０ 広島合同庁舎２号館５階F A X 送 信 票 兼入札関係書類受領書(電子入札・紙入札共通) 広島労働局 総務部 総務課 会計第２係 中津 あて FAX:０８２－２２１－１７８６(TEL:０８２－２２１－９２４１)入札案件 名称令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)受領日 令和年月日事業所名 称所在地参加入札方式(予定) □電子調達システム □紙入札 (いずれかにチェック)担当者氏 名TEL番号FAX番号令和３年度官用車ガソリン等の調達の単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)に係る入札については、この入札説明書による。 １ 契約担当官等 支出負担行為担当官 広島労働局総務部長 栗尾 保和２ 競争参加資格 (１)予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しないものであること。 なお、未成年者、被 保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中特別 の理由がある場合に該当する。 (２)予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること。 (３)平成３１，３２，３３(令和１，２，３)年度厚生労働省競争参加資格(全省庁統一資 格)の「物品の販売等」で「Ａ」、「Ｂ」又は「Ｃ」の等級に格付けされた中国地域の 競争参加資格を有する者であること。 (４)社会保険等(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会が管掌するもの)、船員保険 、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。 )に加入し、該当する制度の保険 料の滞納がないこと。 (直近２年間の保険料の滞納がないこと。 ) (５)入札参加届等書類(証明書等)又は添付書類に虚偽の事実を記載していないと認められ る者であること。 (６)経営の状況又は信用度が極度に悪化していないと認められる者であること。 (７)政府電子調達システムにより入札に参加する者は、電子認証(ＩＣカード)を取得して いること。 (８)厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中の者でないこと。 (９)過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受けていないこと。 ３ 政府電子調達システム(入札業務)の利用について 本案件は、政府電子調達システム(入札業務)により行う。 なお、政府電子調達システムによりがたい者は、当局へ申し出を行い紙入札方式用の入札参 加届を提出することにより、紙入札方式に変更することができる。 ４ 入札内容 (１)調達内容 ア ガソリン(レギュラー) イ 官用車タイヤ交換 ウ 洗車詳細は「仕様書」のとおり。 (２)履行場所支出負担行為担当官の指定する場所。 (３)契約期間令和３年４月１日から令和４年３月３１日までとする。 ５ 入札への参加について この入札に参加しようとする者は、予め、担当官が作成した仕様書の手交を受けること。 入手方法：広島労働局ホームページからダウンロードまたは下記５(５)記載の場所におい入 札 説 明 書 て手交する。 郵送による交付は、郵送料を別に必要とする。 広島労働局ホームページ：https://jsite.mhlw.go.jp/hiroshima-roudoukyoku/ 「ホーム」→「調達・売払情報」→「入札情報」 ホームページから仕様書をダウンロードした場合は、「入札関係書類受領書」を下記５(５ )までＦＡＸまたは郵送にて提出すること。 また、入札参加届の提出時に、支出負担行為担当官が別に指定する暴力団等に該当しない旨 の誓約書を提出しなければならない。 政府電子調達システム(入札業務)及び紙入札による方式とも次の書類を提出すること。 (１)提出書類電子調達システム及び紙入札による方式とも次の書類を提出すること。 ・入札参加届・資格審査結果通知書(全省庁統一資格)の写・誓約書(別添含む) (２)提出方法及び提出場所 ア 政府電子調達システム(入札業務)による場合(１)に示す書類をスキャナ等により電子データ化させて政府電子調達システムにより 送信すること。 イ 紙入札方式による場合 持参もしくは郵送(書留郵便等の配達記録が残るものに限る。 )の方法により、下記５ (５)記載の場所に提出すること。 また、代理人により入札する場合には、「委任状」 も併せて提出すること。 なお、政府電子調達システムによる場合にシステム障害等により電子データによる送 付ができないときも、紙入札方式の方法に準じて提出すること。 ※下記９に留意のこと。 (３)入札参加届等書類(証明書等)の提出期限令和３年２月２４日(水)１５時００分 (４)政府電子調達システムのＵＲＬ政府電子調達システム https://www.geps.go.jp/ (５)入札等の問い合わせ先 〒７３０－８５３８ 広島市中区上八丁堀６番３０号広島合同庁舎２号館５階 広島労働局総務部総務課会計第二係 中津電話番号：０８２－２２１－９２４１ ＦＡＸ番号：０８２－２２１－１７８６ (６)入札書の提出期限及び提出場所令和３年２月２５日(木)１０時５０分紙入札方式による場合は、持参若しくは郵送(書留郵便等の配達記録が残るものに限る。 )の方法にて５(５)記載の場所に提出すること。 (７)開札の日時及び場所 ア 開札日時令和３年２月２５日(木)１１時００分 イ 開札場所広島労働局総務部総務課内広島市中区上八丁堀６－３０ (８)入札保証金全額免除する。 (９)入札に係る注意事項 ア 入札書に記載する金額は、消費税を除いた額とする。 イ 紙入札方式よって入札書を提出する場合の入札書は、別紙の書式により記載し、封筒に 封入して、指定した日時までに提出しなければならない。 なお、政府電子調達システムによる場合は、電子データによる送付ができないときはフ ァクシミリを除く方法で提出すること。 ウ 入札書には別紙様式の内訳書を添付すること。 エ 一旦、提出した入札書は、引換え、変更又は取り消すことができない。 オ 開札は指定した場所及び日時に行う。 カ 次に該当する場合の入札は無効とする。 (ア)指定した日時までに、指定の場所に到達しない入札 (イ)紙入札方式によっては記名押印のない入札書又は要領の得ることができない入札書 (ウ)紙入札方式によっては他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理をした者の入札 (エ)本注意事項の各号に反する入札 (オ)その他、担当官において入札書が不完全と認められた場合 (カ)５(１)の誓約書を提出せず、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約書に反すること となったときは、当該者の入札を無効とするものとする。 キ 落札者は、予定価格以下で最低価格を入札した者とする。 ク 落札となるべき同価の入札をしたものがあるときは、ただちにくじ引きで落札業者を決 定する。 また、落札者決定のくじ引きを実施することとなった場合においては、当局開札担当者 以外の者がくじ引きを行うこととする。 ケ 開札の結果、入札価格に１００分の１０に相当する額(消費税に相当する額)を加算し た金額が予定価格以下とならないときは、ただちに再入札を行うこととする。 また、政府電子調達システムにより入札に参加するものは、開札時にただちに再入札を 行えるように体制を整えておくこととし、再入札通知書に示す時刻までに再入札を行うこ ととする。 ６ 仕様書の手交を受けるに当たっての注意事項 この入札に関して担当官が手交する仕様書は、この入札に係る競争参加資格を満たした者の うち、入札に参加しようとする者に対して、調達品目の仕様に関する具体的な情報を提供する 手段として作成しているものであるため目的を遂行することのほかに複製することを禁ずる。 ７ 入札説明会 新型コロナウイルス感染症の感染予防の観点から、開催しないこととする。 そのため、入札参加にあたり、説明を必要とする事項がある場合は、個別に対応を行うため、令和３年２月１９日(金)１２時００分までに上記５の(５)まで連絡を行うこと。 なお、仕様についての質問は下記８に記載する方法にて行うこと。 ８ 入札に関する質問について この入札に関しての質問は、仕様書の手交を受けた者に限って行うことができる。 質問する場合は、令和３年２月１９日(金)１２時００分までに、任意様式にその事項 を取りまとめ、ファクシミリで送付すること。 質問した者への回答等は適宜行うこととするが、回答事項については、仕様書を手交した全 ての者に随時通知する。 なお、落札業者は仕様内容の不明を理由として異議を申し立てることはできないため留意す ること。 ９ その他 (１)契約締結日(履行期間又は契約期間の初日)までに政府予算案(暫定予算含む)が 成立していない場合は、契約締結日は予算が成立した日以降とする。 また、暫定予算となった場合は、契約内容等について変更が生じる可能性や、本事業に 係る予算の決定状況によって仕様の内容について変更が生じる可能性があるので、その際 は別途協議する。 入札結果は、開札後電話により通知を行うこととする。 また、入札に参加する場合は、 再度入札となることも考慮し、必要に応じて複数枚の入札書を提出すること。 (封筒に必要事項の他、何回目の入札書であるかを必ず明記することとし、再度入札 が行われなかった場合は、当局の責任において廃棄処分を行うこととする。 ) (２)新型コロナウイルス感染症の感染予防の観点から、開札会場での立会による 開札は行わないこととする。 そのため、紙入札による参加の場合は、入札書提出期限 までに入札書が到着するよう、余裕をもって郵送もしくは持参すること。 (３)No.1、No.8、No.9について、保有車台数のうち各１台はリース車であるため、リース車 のタイヤ交換は不要とする。 仕 様 書令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)１ 調達品目調 達 内 容 予 定 数 量 単 位 洗車 32 回２ 調達期間 令和３年４月１日から令和４年３月３１日まで３ 官署別予定数量等 ※スタッドレスタイヤ保有車台数 ガソリン(レギュラー) 12,698 リットル 官用車タイヤ交換 56 回No 官署名 所在地令和３年度予定数量 請求書レギュラーガソリンタイヤ交換 洗車 台数 ※7台 7台1枚3台 2 広島中央労働基準監督署広島市中区上八丁堀6-30広島合同庁舎2号館1階1,554ℓ 6回 3回 3台1 広島労働局本庁舎広島市中区上八丁堀6-30広島合同庁舎2号館5階2,927ℓ 12回 7回3 呉労働基準監督署呉市中央3-9-15呉地方合同庁舎5階1,094ℓ 2回 2回 2台 1台2台 2台5 廿日市労働基準監督署廿日市市新宮1-15-40廿日市地方合同庁舎1階557ℓ 4回 2回 2台 2台4 広島北労働基準監督署 広島市安佐北区可部南3-3-28 861ℓ 4回 2回3台 3台1枚7 広島公共職業安定所広島市中区上八丁堀8-2広島清水ビル886ℓ 8回 4回 4台6広島労働局分庁舎(職業安定部)広島市中区八丁堀5-7広島ＫＳビル4階2,326ℓ 6回 3回4台8 広島西条公共職業安定所 東広島市西条町寺家6479-1 447ℓ 2回 2回 2台 2台2台 2台10 可部公共職業安定所 広島市安佐北区可部南3-3-36 787ℓ 2回 2回 2台 2台9 呉公共職業安定所 呉市西中央1-5-2 418ℓ 4回 2回2台 2台12 廿日市公共職業安定所 廿日市市串戸4-9-32 246ℓ 2回 1回 1台 1台11 広島東公共職業安定所 広島市東区光が丘13-7 595ℓ 4回 2回2枚【注意事項】 (１)官用車台数は、令和３年１月末日現在の台数であり、令和３年度中に増減する可能 性があること。 (２)スタッドレスタイヤを保有している官用車台数は、令和３年度中に増減する可能性が あること。 合計 12,698ℓ 56回 32回 32台 31台 (４)予定数量について、給油は近年の実績、洗車及びタイヤ交換については官用車保有台 数(スタッドレスタイヤ保有車数)に基づく数量であるため、令和３年度における調達 数量を約するものではなく、増減するものであること。 ※ガソリンの単価について、資源エネルギー庁が行う給油小売価格調査(ガソリン、軽油、灯油) 令和３年２月１７日(水)発表分を基準とすること。 ５ 仕様等 (１)上記３の各官署の半径５ｋｍ程度以内に給油等を行うことが可能な給油スタンドがある こと。 (２)給油、タイヤ交換、洗車は給油スタンドへの官用車の持込みにより行う。 (３)給油方式は、スタッフ給油とする。 (セルフ給油ではないこと。 ) (４)１台毎に１枚給付カードを発行し、給油カードによる調達(給油・タイヤ交換・洗車)４ 入札書に記載する金額 入札にあたり入札書に記載する金額は、調達内容に記載した商品に納入までに要する費用等 を含めて単価の算出を行い、その価格に「予定数量」を乗じた額を含めて記載すること。 に発行すること。 (９)調達に要するすべての費用は落札業者の負担とする。 ６ 請求書 (１)当局が提示する内訳毎に、当月に調達した内容を取りまとめて、翌月に「官署支出官 広島労働局長」あてに請求書を発行すること。 (分割が不可能な場合、相談可。 ) (２)当該請求にあたっては、所属毎及び車両毎に内訳書を添付すること。 ができること。 (５)給油カードは令和３年４月１日(木)までに各官用車所属官署へ届けること。 (６)洗車はワックス洗車及び車内、フロアマットの簡易な清掃とする。 (７)タイヤ交換はスタッドレスタイヤとノーマルタイヤの脱着作業(１台につき４本)と し、ホイールバランス調整を行うこと。 (８)ガソリン給油、官用車タイヤ交換又は洗車を行った場合、納品書(任意様式)を運転者 契約期間中に原油価格の変動等によりガソリン価格が変動した場合、つぎの基準及び方法に よりガソリン単価の変更契約を締結する。 (１)資源エネルギー庁が行う給油所小売価格調査(ガソリン、軽油、灯油)の各月の第３回 目の調査を基準とする。 (２)前回の変更契約金額の判定基準となった同調査の価格との差額金額を契約金額に反映さ せる。 ただし、差額金額が３円未満の場合は変更しない。 ７ 契約 (１)契約期間は令和３年４月１日から令和４年３月３１日までとする。 (２)契約単価については、落札者が提示した落札価格の根拠となる発注単位により契約締結 を行う。 (３)別紙「契約書(案)」により契約締結を行う。 ８ 価格変動についてなお、初回の基準日は令和３年３月１７日(水)発表の調査とする。 ※ 公表額は税込のため、税抜の増減額は100/110の額とし、少数第2位を四捨五入する。 ※ 契約金額に小数点以下を設定しない場合は、最終計算時に少数第1位を四捨五入する。 (３)変更日は翌月の１日からとし、変更契約を書面にて行う。 【変更契約の例】公表日(毎月第３水曜日) 3月17日 4月21日 5月19日 6月16日直近基準日との差額 +2.9 +3.0 -1.9 -8.97月21日公表額(広島県レギュラー) 148.4 151.3 151.4 149.5 142.5変更なし ①3×100/110＝2.272…≒2.3136.5+2.3＝138.8 ②8.9×100/110＝8.090…≒8.1 138.8-8.1＝130.7９ 問い合わせ先 広島労働局総務部総務課会計第２係 担当：中津 広島市中区上八丁堀６－３０ 広島合同庁舎２号館５階 TEL：０８２－２２１－９２４１ FAX：０８２－２２１－１７８６契約単価改訂日 6月1日 8月1日増減額契約単価-8.1136.5 変更なし ①138.8 変更なし ②130.7変更なし +2.3基準日 基準日 基準日令和 年 月 日支出負担行為担当官広島労働局総務部長 栗尾 保和 殿届出人 住 所 名 称 入札有資格者氏名 ㊞私は、入札説明書に基づき、次のとおり、広島労働局が行う入札に参加することを届け出ます。 【届出事項】１ 入札件名令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)２ 競争に参加する者に必要な資格に関する事項について (１)平成３１，３２，３３(令和１，２，３)年度厚生労働省競争参加資格(全省庁統一資格)における等級 「 物品の製造 ・ 物品の販売 ・ 役務の提供等 」 ( )等級 (２)予算決算及び会計令第７０条及び７１条の規定に該当しない。 はい ・ いいえ (３)社会保険等(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会が管掌するもの)、船員保険 、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。 )に加入し、該当する制度の保険 料の滞納がない。 (直近２年間の保険料の滞納がないこと。 ) はい ・ いいえ (４)入札参加届等書類(証明書等)又は添付書類に虚偽の事実を記載していない。 はい ・ いいえ (５)経営の状況又は信用度が極度に悪化していないと認められる。 はい ・ いいえ (６)厚生労働省から事務等に関し、指名停止の措置を受けている期間中の者でない。 はい ・ いいえ (７)過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受けていない。 はい ・ いいえ【添付書類】 ・資格審査結果通知書(全省庁統一資格)の写し ・暴力団等に該当しない旨の誓約書(別添含む)入 札 参 加 届(兼自己申告書)【 電 子 入 札 ／ 紙 入 札 共 用 】 当社は、下記１及び２のいずれにも該当しません。 また、将来においても該当することはありません。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 また、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。 １ 契約の相手方として不適当な者 (１)法人等(個人、法人又は団体をいう。 )の役員等(個人である場合はその者、法人であ る場合は、役員、支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。 )の代表者、 団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。 )が、 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２ 条第２号に規定する暴力団をいう。 以下同じ )又は暴力団員(同法第２条第６号に規定 する暴力団員をいう。 以下同じ。 )であるとき (２)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加え る目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき (３)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直 接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき (４)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどして いるとき (５)役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき２ 契約の相手方として不適当な行為をする者 (１)暴力的な要求行為を行う者 (２)法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者 (３)取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者 (４)偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為を行う者 (５)その他前各号に準ずる行為を行う者令和 年 月 日所 在 地 社 名 代表者名 ㊞※ 本誓約書とともに(別添)を作成の上、提出すること。 ※ 法人の場合、(別添)様式には登記事項証明書に記載されている役員全員を記入すること。 暴力団等に該当しない旨の誓約書記(別添)法人(個人)名：※必要がある場合は、複写の上使用すること。 役 職 名(フリガナ)氏 名生 年 月 日 Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ Ｓ 年 月 日 Ｈ令和 年 月 日支出負担行為担当官広島労働局総務部長 栗尾 保和 殿住 所 名 称 入札者名 (代理人名) 入札注意事項を承諾のうえ提出します。 但し、消費税は除く。 ※ 平成３１，３２，３３(令和１，２，３)年度一般競争参加資格(全省庁統一資格)の「物品の販売等」 の資格を有する者以外(代理人)が入札書を提出する場合は、「委任に関する届出書」を提出すること。 入 札 書【紙 入 札 方 式】入札件名令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)入札金額 ￥㍑ 回 回入札金額内訳書【 電 子 入 札 ／ 紙 入 札 共 用 】(事業所名)入札件名：令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)品 名 単 価 予定数量 金額(端数切捨て)レギュラーガソリン(少数第１位まで)12,698官用車タイヤ交換 56洗車 32合 計 金 額【紙入札方式】封筒記載例表 裏入 札 書 在 中 広 島 労 働 局 総 務 部 長 殿支 出 負 担 行 為 担 当 官【入札件名】令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)電 話住 所会 社 名令和 年 月 日令和 年 月 日支出負担行為担当官広島労働局総務部長 栗尾 保和 殿届出人 住 所 名 称 入札有資格者氏名 ㊞名称 私は、広島労働局が行う入札に関して、 を代理人と定め、下記のとおり委任しております。 １ 委任事項 (１)入札書の記入に関する事項 (２)入札書の提出に関する事項 (３)その他、入札の場において、有資格者がなすべき事項２ 委任案件 令和３年度官用車ガソリン等の調達に係る単価契約(広島、呉、東広島、廿日市地区)に係る 入札事案について委任する。 ３ 代理人の使用印鑑委任に関する届出書【紙 入 札 方 式】記２ 代理人が入札書及び封書へ押印する印鑑は、「委任に関する届出書」の３により押印した印を押印 すること。 注意事項１ 平成31・32・33年度(令和１・２・３年度)厚生労働省競争参加資格(全省庁統一資格)の「物品の販売等」の資格を有する者以外(代理人)が入札書を提出する場合は、「委任に関する届出書」 を提出すること。 支出負担行為担当官広島労働局総務部長 栗尾 保和 支出負担行為担当官広島労働局総務部長 栗尾 保和平成28、29、※平成31、32、33年度(令和１・２・３年度)厚生労働省一般競争(指名競争)参加資格「役務の提供等」の資格を有する者以外(代理人)が入札書を提出する場合は、「委任に関する届出書」 を提出すること。 令和 年 月令和令和 支出負担行為担当官 広島労働局総務部長 栗尾 保和(以下「甲」という。 )と、 (以下「乙」という。 )は、次の条項によりガソリン等の調達に係る単価契約を締結する。 第１条 甲乙両当事者は、この契約の条項を信義に従い、誠実に履行するものとする。 第２条 甲は、乙に対して、契約保証金の納付を免除する。 第３条 単価契約の仕様及び単価は別紙のとおりとする。 第４条 契約期間は次のとおりとする。 令和３年４月１日から令和４年３月３１日までとする。 第５条 甲は、乙に対してガソリンの納入の指示するときは、給油カードをもってする。 第６条 乙は物品納入後、速やかに納品書を交付し、検査を受けること。 この場合において、乙の履行内 容が甲の行う検査に合格しないときは、乙は甲の指示により修正等の措置を講ずるものとする。 そ の場合に発生する費用等は全て乙の負担とする。 第７条 契約期間中にガソリン税の改正が行われたときは、改正前と改正後の差額を別紙のガソリン単価 金額に加減した額をもって改正日以後の単価金額に変更する。 第８条 契約期間中に原油価格の変動等によりガソリン価格が変動した場合、別紙第６項のとおり変更す る。 第９条 単価金額を変更する場合は、書面をもって行う。 第10条 乙は、甲が正当な事由を認めた場合以外は本契約に基づく甲の発注を拒むことができない。 第11条 乙は、当月分の調達した内容をとりまとめて、官署支出官広島労働局長に対して請求書を提出す ること。 第12条 官署支出官広島労働局長は乙が提出する適法な請求書を受理した日から３０日以内に代金を支払 うものとする。 ２ 前項の支払請求書の内容が不備又は不当なため、官署支出官広島労働局長がその理由を明示してこ れを乙に返付したときは、返付した日から是正された支払請求書を受理した日までの期間は前項の期 間に算入しない。 第13条 官署支出官広島労働局長は、自己の責に帰すべき理由により前条に規定する代金の支払いを遅延 した場合においては、官署支出官広島労働局長は乙に対し、支払期限の翌日から支払いをする日ま での日数に応じ、年２．６％の割合で計算した遅延利息を支払うものとする。 第14条 乙は、甲の承諾を得た場合を除き、この契約によって生ずる権利の全部若しくは一部を第三者に 譲渡してはならない。 ただし、売掛債権担保融資保障制度に基づく融資を受けるに当たり信用保証 協会及び中小企業信用保険法施行令(昭和２５年政令第３５０号)第１条の２に規定する金融機関 に対し債権を譲渡する場合は、この限りでない。 ２ 乙は、前項ただし書きの規定による債権譲渡をすることとなったときは、速やかにその旨を書面に より甲に届け出なければならない。 第15条 乙は、委託業務の全部を第三者(乙の子会社(会社法第２条第３号に規定する子会社をいう。 )を含む。 )に委託することはできない。 ２ 乙は、再委託する場合には、様式１により甲に再委託に係る承認申請書を提出し、その承認を受け なければならない。 ただし、当該再委託が５０万円未満の場合は、この限りでない。 ３ 乙は、委託業務の一部を再委託するときは、再委託した業務に伴う当該第三者(以下「再委託者」 という。 )の行為について、甲に対しすべての責任を負うものとする。 ４ 乙は、委託業務の一部を再委託するときは、乙がこの契約を遵守するために必要な事項について本 委託契約書を準備して、再委託者と約定しなければならない。 (案)契 約 書第16条 乙は、再委託先を変更する場合、当該再委託が前条第２項ただし書きに該当する場合を除き、様 式２の再委託に係る変更承認申請書を甲に提出し、その承認を受けなければならない。 第17条 乙は、再委託の相手方からさらに第三者に委託が行われる場合、当該第三者の商号又は名称及び 住所並びに委託を行う業務の範囲を記載した様式３の履行体制図を甲に提出しなければならない。 ２ 乙は、様式３の履行体制図に変更があるときは、速やかに様式４により履行体制図変更届出書を甲 に届け出なければならない。 ただし、次の各号の一に該当する場合については、届出を要しない。 (１)受託業務の実施に参加する事業者(以下「事業参加者」という。 )の名称のみの変更の場合。 (２)事業参加者の住所の変更のみの場合。 (３)契約金額の変更のみの場合。 ３ 前項の場合において、甲は本契約の適正な履行の確保のため必要があると認めたときは、乙に対し て変更の理由等の説明を求めることができる。 第18条 乙は、乙の作業担当者等が甲の敷地内でする全ての行為について責任を負うものとする。 第19条 乙は、天災その他避け難い理由により、履行期限までに履行することができないときは、直ちに 甲に通知し、その指示を受けるものとする。 第20条 乙の帰すべき理由により、履行期限までに作業の完了をすることができない場合において、履行 期限後相当の期間内に完了をする見込みのあるときは、甲は乙から損害金を徴収して履行期限を延 長することができる。 ２ 前項の損害金の額は、契約金額から期限内に引渡しを完了した物品等に相応する契約代金相当額を 控除した金額に対して、遅延日数に応じ年３％の割合で計算した額とする。 第21条 甲は、乙がこの契約に違反した場合のほか、次にあげる場合に該当すると認めるときは、契約を 解除することができる。 なお、第4号及び第5号に該当すると認められるときは、何らの催告を要し ない。 (１)乙が正当な理由なくして本契約の全部または一部を履行しないとき。 (２)本契約について乙またはその従業員に不正または不当の行為があったとき。 (３)乙の都合により、乙が甲に対して本契約の解除を請求し、甲がそれを承認したとき。 (４)乙の責に帰する事由により、完全に契約を履行する見込みがないと明らかに認められるとき。 (５)第38条の規定に違反したとき。 ２ 甲は、乙について民法第542条各項各号に定める事由が発生したときは、何らの催告を要せず、本 契約の全部又は一部を解除することができる。 ３ 甲による本契約又は民法の各規程に基づく解除は当該解除の理由に係る甲又は乙の責めに帰すべき 事由の有無にかかわらず、これを行うことができるものとする。 第22条 前条による契約解除の場合、乙は契約代金の１/１０を違約金として、甲の指定する期間内に支 払わなければならない。 第23条 乙は本契約の履行又は不履行に関連又は付随して甲に損害を与えたときは、甲に対し、その損害 を賠償するものとする。 第24条 この契約の履行について疑義が生じた場合、又はこの契約の定めのない事項で必要である場合は 甲乙協議のうえで決定する。 第25条 本契約に関する権利義務について紛争が生じた場合は、広島地方裁判所又は広島簡易裁判所を第 一審の専属的合意管轄裁判所とすることとする。 なお、本契約の準拠法は日本法とする。 第26条 甲は、本契約に関して、次の各号の一に該当するときは、何らの催告を要せず、本契約の全部又 は一部を解除することができる。 (１)公正取引委員会が、乙又は乙の代理人(乙又は乙の代理人が法人の場合にあっては、その役員又 は使用人。 以下同じ。 )に対し、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和２２年法 律第５４号。 以下「独占禁止法」という。 )第７条又は同法第８条の２(同法第８条第１項第１号 若しくは第２号に該当する行為の場合に限る。 )の規定による排除措置命令を行ったとき、同法第 ７条の２第１項(同法第８条の３において読み替えて準用する場合を含む。 )の規定による課徴金 の納付命令を行ったとき、又は同法第７条の２第１８項若しくは第２１項の規定による課徴金の納 付を命じない旨の通知を行ったとき。 (２)乙又は乙の代理人が刑法(明治４０年法律第４５号)第９６条の６若しくは同法第１９８条又は 独占禁止法第８９条第１項の規定による刑の容疑により公訴を提起されたとき(乙の役員又はその 使用人が当該公訴を提起されたときを含む。 )。 ２ 乙は、本契約に関して、乙又は乙の代理人が独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項の規定に よる通知を受けた場合には、速やかに、当該通知文書の写しを甲に提出しなければならない。 第27条 乙は、本契約に関し、次の各号の一に該当するときは、甲が本契約の全部又は一部を解除するか 否かにかかわらず、違約金(損害賠償金の予定)として、甲の請求に基づき、請負(契約)金額( 本契約締結後、請負(契約)金額の変更があった場合には、変更後の請負(契約)金額)の１００ 分の１０に相当する額を甲が指定する期日までに支払わなければならない。 (１)公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対し、独占禁止法第７条又は同法第８条の２(同法第８ 条第１項第１号若しくは第２号に該当する行為の場合に限る。 )の規定による排除措置命令を行い 、当該排除措置命令又は同法第６６条第４項の規定による当該排除措置命令の全部を取り消す審決 が確定したとき。 (２)公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対し、独占禁止法第７条の２第１項(同法第８条の３に おいて読み替えて準用する場合を含む。 )の規定による課徴金の納付命令を行い、当該納付命令又 は同法第６６条第４項の規定による当該納付命令の全部を取り消す審決が確定したとき。 (３)公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対し、独占禁止法第７条の２第１８項又は第２１項の規 定による課徴金の納付を命じない旨の通知を行ったとき。 (４)乙又は乙の代理人が刑法第９６条の６若しくは同法第１９８条又は独占禁止法第８９条第１項の 規定による刑が確定したとき。 ２ 乙は、契約の履行を理由として、前各項の違約金を免れることができない。 ３ 第１項の規定は、甲に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、甲がその超過 分の損害につき賠償を請求することを妨げない。 第28条 乙が前条に規定する違約金を甲の指定する期日までに支払わないときは、乙は、当該期日を経過 過した日から支払をする日までの日数に応じ、年３％の割合で計算した額の遅延利息を甲に支払わ なければならない。 第29条 甲は、乙が次の各号の一に該当すると認められるときは、何らの催告を要せず、本契約を解除す ることができる。 (１)法人等(個人、法人又は団体をいう。 )の役員等(個人である場合はその者、法人である場合は 役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。 )の代表者、団体である場合は 代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。 )が、暴力団(暴力団員による不 当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。 以 下同じ)又は暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。 以下同じ。 )であるとき (２)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的を もって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき (３)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき (４)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき (５)役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき第30条 甲は、乙が自ら又は第三者を利用して次の各号の一に該当する行為をした場合は、何らの催告を 要せず、本契約を解除することができる。 (１)暴力的な要求行為 (２)法的な責任を超えた不当な要求行為 (３)取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 (４)偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為 (５)その他前各号に準ずる行為第31条 乙は、前２条各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないこ とを確約する。 ２ 乙は、前２条各号の一に該当する者(以下「解除対象者」という。 )を下請負人等(下請負人(下 請が数次にわたるときは、すべての下請負人を含む。 )及び再委託者(再委託以降のすべての受託者 を含む。 )並びに自己、下請負人又は再受託者が当該契約に関して個別に契約する場合の当該契約の 相手方をいう。 以下同じ。 )としないことを確約しなければならない。 第32条 乙は、契約後に下請負人等が解除対象者であることが判明したときは、直ちに当該下請人等との 契約を解除し、又は下請負人等に対し契約を解除させるようにしなければならない。 ２ 甲は、乙が下請負人等が解除対象者であることを知りながら契約し、若しくは下請負人等の契約を 承認したとき、又は正当な理由がないのに前項の規定に反して当該下請負人等との契約を解除せず、 若しくは下請負人等に対し契約を解除させるための措置を講じないときは、本契約を解除することが できる。 第33条 甲は、第21条第1項、同条第2項、第29条、第30条、第32条第2項及び第36条の規定により本契約 を解除した場合は、これにより乙に生じた損害について、何ら賠償ないし補償することは要しない。 ２ 乙は、甲が第21条第1項、同条第2項、第29条、第30条、第32条第2項及び第36条の規定により本契 約を解除した場合において、甲に損害が生じたときは、その損害を賠償するものとする。 第34条 乙は、自ら又は下請負人等が、暴力団、暴力団員、社会運動・政治運動標ぼうゴロ等の反社会的 勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入(以下「不当介入」という。 )を受けた場合は、これ を拒否し、又は下請負人等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を甲に報 告するとともに、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとする。 第35条 乙は、乙又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送 検された場合は、速やかに甲に報告する。 第36条 甲は、次の各号の一に該当する事由が生じたときは、催告その他の手続を要せず、乙に対する書 面による通知により、本契約の全部又は一部を解除することができる。 (１)乙又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検され たとき。 (２)乙が本契約締結以前に甲に提出した、厚生労働省所管法令違反に関する自己申告書に虚偽があっ たことが判明したとき。 (３)乙が、乙又はその役員若しくは使用人が第１号の状況に至ったことを報告しなかったことが判明 したとき。 ２ 本契約の再委託先について前項の状況に至った場合も、同様とする。 第37条 第36条の規定により甲が契約を解除した場合、乙は、違約金として、甲の請求に基づき、契約金 額(本契約締結後、契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額)の１００分の１０に相 当する額を甲が指定する期日までに支払わなければならない。 ２ 乙は、契約の履行を理由として、前項の違約金を免れることができない。 ３ 第１項の規定は、甲に生じた実際の損害の額が違約金の額を超過する場合において、甲がその超過 分の損害につき賠償を請求することを妨げない。 第38条 甲及び乙は、この契約の履行に際し知り得た事実を第三者に洩らし、又はこの契約の目的以外に 利用してはならない。 第39条 甲は、第６条に規定する納品検査に合格した納品物を受領した後において、当該納品物が契約の 内容に適合していないこと(以下「契約不適合」という。 )を知った時から１年以内に(数量又は権利 の不適合については期間制限なく)その旨を乙に通知した場合は、次の各号のいずれかを選択して請求 することができ、乙はこれに応じなければならない。 なお、甲は、乙に対して第２号を請求する場合に おいて、事前に相当の期間を定めて第１号の履行を催告することを要しないものとする。 (１)甲の選択に従い、甲の指定した期限内に、乙の責任と費用負担により、他の良品との引換え、 修理又は不足分の引渡しを行うこと (２)直ちに代金の減額を行うこと ２ 甲は、前項の通知をした場合は、前項各号に加え、乙に対する損害賠償請求及び本契約の解除を 行うことができる。 ３ 乙が契約不適合について知り若しくは重大な過失により知らなかった場合、又は契約不適合が重大 である場合は、第１項の通知期間を経過した後においてもなお前２項を適用するものとする。 第40条 本契約の効力が消滅した場合であっても、第13条、第21条第1項、第23条、第25条、第27条、第 28条、第31条、第33条、第37条、第38条、第39条及び本条はなお有効に存続するものとする。 この契約の締結を証するため契約書２通を作成し、甲及び乙が記名押印の上、各自１通を保有する。 令和 年 月 日 甲 広島市中区上八丁堀６－３０ 支出負担行為担当官 広島労働局総務部長 栗尾 保和 乙 ３ ガソリン給油所別紙１ 調達品目調 達 内 容 単 位 単価金額(税抜) ガソリン(レギュラー) １リットル２ 官用車台数 ※スタッドレスタイヤ保有車台数No 官 署 名 所 在 地 台 数 ※ 官用車タイヤ交換 １回 洗車 １回1 広島労働局本庁舎 広島市中区上八丁堀6-30 広島合同庁舎2号館5階 7 72 広島中央労働基準監督署 広島市中区上八丁堀6-30 広島合同庁舎2号館1階 3 33 呉労働基準監督署 呉市中央3-9-15 呉地方合同庁舎5階 2 14 広島北労働基準監督署 広島市安佐北区可部南3-3-28 2 25 廿日市労働基準監督署 廿日市市新宮1-15-40 廿日市地方合同庁舎1階 2 26 広島労働局分庁舎(職業安定部) 広島市中区八丁堀5-7 広島ＫＳビル4階 3 37 広島公共職業安定所 広島市中区上八丁堀8-2 広島清水ビル 4 48 広島西条公共職業安定所 東広島市西条町寺家6479-1 2 29 呉公共職業安定所 呉市西中央1-5-2 2 210 可部公共職業安定所 広島市安佐北区可部南3-3-36 2 211 広島東公共職業安定所 広島市東区光が丘13-7 2 212 廿日市公共職業安定所 廿日市市串戸4-9-32 1 1合 計 車 両 台 数 32 31(注)官用車台数は、令和３年１月末日現在の台数であり、令和３年度中に増減する可能性 があること。 サービスステーション名 所 在 地 備 考 (３)１台毎に１枚給付カードを発行し、給油カードによる調達(給油・タイヤ交換・洗車) ができること。 (４)給油カードは令和３年４月１日(木)までに各官用車所属官署へ届けること。 (５)洗車はワックス洗車及び車内、フロアマットの簡易な清掃とする。 (６)タイヤ交換はスタッドレスタイヤとノーマルタイヤの脱着作業(１台につき４本)と し、ホイールバランス調整を行うこと。 ４ 仕様 (１)給油、タイヤ交換、洗車は給油スタンドへの官用車の持込みにより行う。 (２)給油方式は、スタッフ給油とする。 (セルフ給油ではないこと。 )６ 価格変動について 契約期間中に原油価格の変動等によりガソリン価格が変動した場合、つぎの基準及び方法に よりガソリン単価の変更契約を締結する。 (１)資源エネルギー庁が行う給油所小売価格調査(ガソリン、軽油、灯油)の各月の第３回 目の調査を基準とする。 (２)前回の変更契約金額の判定基準となった同調査の価格との差額金額を契約金額に反映さ (７)ガソリン給油、官用車タイヤ交換又は洗車を行った場合、納品書(任意様式)を運転者 に発行すること。 ５ 請求書 (１)当局が提示する内訳毎に、当月に調達した内容を取りまとめて、翌月に「官署支出官 広島労働局長」あてに請求書を発行すること。 (分割が不可能な場合、相談可。 ) (２)当該請求にあたっては、所属毎及び車両毎に内訳書を添付すること。 公表日(毎月第３水曜日) 3月18日 4月15日 5月20日 6月17日 7月15日 せる。 ただし、差額金額が３円未満の場合は変更しない。 なお、初回の基準日は令和３年３月１７日(水)発表の調査とする。 ※ 公表額は税込のため、税抜の増減額は100/110の額とし、少数第2位を四捨五入する。 ※ 契約金額に小数点以下を設定しない場合は、最終計算時に少数第1位を四捨五入する。 (３)変更日は翌月の１日からとし、変更契約を書面にて行う。 【変更契約の例】直近基準日との差額 +2.9 +3.0 -1.9 -8.9公表額(広島県レギュラー) 148.4 151.3 151.4 149.5 142.58月1日 6月1日 契約単価改訂日 ①3×100/110＝2.727…≒2.7136.5+2.7＝139.2 ②8.9×100/110＝8.090…≒8.1 139.2-8.1＝131.1-8.2136.5 変更なし ①139.2 変更なし ②131.1変更なし +2.7 変更なし 増減額契約単価基準日 基準日 基準日様式１令和 年 月 日支出負担行為担当官広島労働局総務部長 殿名 称代表者名氏名 印再委託に係る承認申請書標記について、下記のとおり申請します。 記１．委託する相手方の商号又は名称及び住所２．委託する相手方の業務の範囲３．委託を行う合理的理由４．委託する相手方が、委託される業務を履行する能力５．契約金額６．その他必要と認められる事項契約書様式様式２令和 年 月 日支出負担行為担当官広島労働局総務部長 殿名 称代表者名氏名 印再委託に係る変更承認申請書標記について、下記のとおり申請します。 記１．変更前の事業者及び変更後の事業者の商号又は名称及び住所２．変更後の事業者の業務の範囲３．変更する理由４．変更後の事業者が、委託される業務を履行する能力５．契約金額６．その他必要と認められる事項様式３履行体制図【履行体制図に記載すべき事項】・各事業参加者の事業名及び住所・契約金額(乙が再委託する事業者のみ記載のこと。 )・各事業参加者の行う業務の範囲・業務の分担関係を示すもの【履行体制図の記載例】事業者名 住所 契約金額 業務の範囲ＡＢ乙事業所Ａ 事業所Ｂ事業所Ｃ様式４令和 年 月 日支出負担行為担当官広島労働局総務部長 殿名 称代表者氏名 印履行体制図変更届出書契約書第１７条の規定に基づき、下記のとおり届け出します。 記１．契約件名(契約締結時の日付番号も記載のこと。 )２．変更の内容３．変更後の体制図