町道街路樹管理業務委託 町道大谷・九蔵線 多古町多古

町道街路樹管理業務委託 町道大谷・九蔵線 多古町多古1多古町公告第35号入 札 公 告一般競争入札を実施するので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の6及び多古町財務規則第126条の規定により、次のとおり公告する。 令和2年4月1日多古町長 所 一 重1 入札に付する事項(1) 件 名 町道街路樹管理業務委託(2) 業務の場所 町道大谷・九蔵線 多古町多古(3) 業務の期間 契約日の翌日から令和3年2月20日まで(4) 業務の概要 街路樹管理業務委託 一式詳細内容は、設計書等に記載のとおりとする。 2 入札方式制限付一般競争入札(電子入札)3 入札に参加する者に必要な資格要件下記の要件を満たしている者であること。 (1) 地方自治法施行令第167条の4の規定に該当しない者(2) 令和2・3年度多古町建設工事等入札参加資格者名簿に登載されている者で、登載部門 委託、大分類 緑地管理・道路清掃、中分類 樹木管理 に登載される者(3) 公告日から開札日までの間において、多古町建設工事請負業者等指名停止措置基準(平成8年多古町訓令第3号)及び多古町物品等契約に係る業者指名停止基準(平成26年多古町訓令第15号)に基づき、指名停止措置を受けていない者(4) 公告日から開札日までの間において、多古町契約に係る暴力団等対策措置要綱(平成26年多古町告示第11号)に基づき、指名除外措置を受けていない者(5) 公告日から起算して、前2年以内に手形交換所による取引停止処分を受けていない者又は前6か月以内に手形若しくは小切手の不渡り事故を出していない者(6) 会社更生法(平成14年法律第154号)の適用を申請した者にあっては、公告日までに同法に基づく裁判所からの更正手続開始決定がされている者(7) 民事再生法(平成11年法律第225号)の適用を申請した者にあっては、公告日までに同法に基づく裁判所からの再生手続開始決定がされている者(8) 次に掲げる資本関係又は人的関係のある者が、同一入札に同時に参加していないこと。 ア 代表役員本人又はその企業が、他の入札参加者へ総資本額の50パーセント以上を出資し、又は出資を受けている者イ 代表役員又は役員が、他の入札参加者の代表役員又は役員を兼ねている者(ただし、監査役及び社外役員を除く。 )ウ 組合及びその構成企業2エ 代表役員及び他の入札参加者の代表役員が、次のいずれかに該当する者(ア) 配偶者(イ) 直系血族(ウ) 兄弟姉妹(9) 多古町内に本店を有する者(10) 過去5年間(公告日から5年前の日が属する年度の初日を含む期間をいう。 )において、官公庁が発注する本公告と同種業務(植栽管理業務をいう。 )の受注実績を有する者4 入札手続き等(1) 担当課入札担当課財 政 課管 財 係電話 0479-76-5416FAX 0479-76-7144ｱﾄﾞﾚｽ kanzai@town.tako.chiba.jp〒289-2292多古町多古584番地事業所管課都市整備課土木管理係電話 0479-76-5407FAX 0479-76-7144ｱﾄﾞﾚｽ t-kanri@town.tako.chiba.jp〒289-2292多古町多古584番地(2) 競争参加資格確認申請書入札に参加を希望する者は、本公告に定める資格要件を満たしていることを確認のうえ、申請しなければならない。 ア 申請方法 ちば電子調達システムにより、競争参加資格確認申請書(電子調達システムにより自動生成される帳票)にイに記載する書類を添付し、提出すること。 イ 添付書類 競争参加資格確認申請書への添付書類は、以下のとおりとする。 ・ 制限付一般競争入札に係る参加申込調書※ 様式は、電子調達システム内入札情報サービス、又は多古町ホームページからダウンロードのこと。 ウ 申請期間 令和2年4月1日(水)から令和2年4月9日(木)までの間とする。 エ 受 付 電子調達システムにより提出された競争参加資格確認申請書と添付された必要書類について、全て提出されている場合に限り、競争参加資格確認申請書受付票を発行する。 未提出の者又は必要書類に明らかな相違がある者は、入札に参加できない。 オ 申請書等の事前確認 競争参加資格確認申請書を提出した者については、提出された申請書等により、次に掲げる事項について事前確認を行う。 なお、入札参加の事前確認は、資格要件の一部を確認するものであるので、留意すること。 ・令和2・3年度多古町建設工事等入札参加資格者名簿に登載されている者で、登載部門 委託、大分類 緑地管理・道路清掃、中分類 樹木管理 に登載されているか、否か。 ・本店を多古町内に有する者であるか、否か。 カ 事前確認の結果 入札参加資格があると認める場合は、令和2年4月13日(月)までに電子調達システムにおいて競争参加資格確認通知書を発送する。 入札参加資格がないと決定された入札参加者は、書面により町長に対して説明を求めることができる。 説明を求める場合は、宛先を多古町長とする書面を財政課管財係に提出すること。 書面を受理した日から起算して3日以内(町の休日を含まない。 )に書面をもって回答する。 (3) 設計図書等の縦覧3本公告に示した入札案件に係る仕様書等及び契約条項(以下「設計図書等」という。 ) の縦覧は、電子調達システム内入札情報サービス(物品・委託)及び多古町ホームページに掲載して行う。 (4) 設計図書等の配布電子調達システム内入札情報サービス(物品・委託)、又は多古町ホームページからダウンロードすること。 なお、ダウンロードが困難な場合は、設計図書等をＣＤ－Ｒで配布する。 希望者は未記入のＣＤ－Ｒ(700ＭＢ)を持参し、入力済みＣＤ－Ｒと交換する。 事前に事業所管課「都市整備課 土木管理係」に電話で申し込むこと。 設計図書等の配布は、22の表のとおり行う。 (5) 設計図書等に関する質問設計図書等について質問がある場合は、質問書を任意の様式で作成の上、22の表に示す期間内に指定の場所に持参、ＦＡＸ又は電子メールで行うことができる。 (ＦＡＸ又は電子メールでの場合は、必ず到着確認を電話ですること。 )(6) 質問書に対する回答質問書に対する回答は、書面により本人にＦＡＸ又は電子メールにて通知し、その写しを22の表のとおり事業所管課において閲覧に供するとともに、多古町ホームページの「入札情報」に掲載する。 5 現場説明会現場説明会は、実施しない。 6 入札方法等(1) 入札方法 入札書は、ちば電子調達システムに入力することにより提出する。 (2) 入札期間 令和2年4月14日(火)午前8時00分から令和2年4月16日(木)午後5時00分まで(3) 入札時の入力金額内訳書の提出 不要(4) 留意事項・入札金額は、消費税及び地方消費税を含まない額とすること。 7 開札の場所及び日時(1) 開札は、令和2年4月17日(金)午前10時20分から、多古町役場第7会議室において執行する。 (2) 開札は、非公開により実施する。 8 入札保証金入札保証金は、免除する。 9 入札辞退(1) 辞退の期間 入札参加者は、入札書受付開始日時から入札書受付締切予定日時までは、いつでも入札を辞退することができる。 (2) 入札辞退届の提出方法 電子調達システムにより辞退届(電子調達システムにより自動生成される帳票)を作成し、提出するものとする。 4(3) その他・入札を辞退した者は、これを理由として、辞退以後、不利益な取扱いを受けることはない。 ・一度提出した辞退届は、開札前後を問わず、書換え、引換え又は撤回をすることはできない。 10 入札予定価格の公表時期多古町競争入札における予定価格等の公表実施要領(平成28年多古町告示第6号)第4条第1項第2号の規定に基づき、事後公表(落札者決定後の公表)とする。 11 最低制限価格本件入札において、最低制限価格は設定しない。 12 入札者の公表本件入札の途中において、入札参加者の公表を行わない。 13 入札の無効に関する事項(1) 入札参加に必要な資格のない者及び虚偽の申請等を行った者のした入札並びに多古町電子入札約款で定められた条項に違反した入札は、無効とする。 (2) 入札参加資格を有すると認められた者であっても、競争参加資格確認通知書の通知日以降、落札通知書の通知日前までに指名停止措置等を受けた者のした入札は、無効とする。 14 落札候補者の決定(1) 開札の結果、予定価格の制限の範囲内で有効な入札をした者のうち、最低の価格をもって入札した者を落札候補者、以下低い価格で入札した者の順に次順位候補者とする。 (2) 落札候補者がいないときは、再度の入札を1回に限り行う。 15 再度入札(1) 再入札に係る入札書受付開始予定日時・入札書締切予定日時、開札予定日及び前回最低入札書記載金額については、「再入札通知書」で通知する。 (2) 再度入札の場合において、入力金額内訳書の提出は不要とする。 16 同価格の入札者が2者以上ある場合の落札候補者の決定(1) 開札の結果、落札候補者となるべき同価格の入札をした者が2者以上あるときは、直ちに当該入札者を対象に電子調達システムにより電子くじを実施し、落札候補者を決定するものとする。 (2) 次順位候補者の順位を決定する必要が生じた場合は、当該入札者を対象に、電子調達システムにより電子くじを実施して次順位候補者の順位を決定するものとする。 17 落札候補者の資格要件の確認及び落札決定(1) 資格要件の確認は、落札候補者を決定した後、実施する。 (2) 落札候補者となった者は、制限付一般競争入札参加資格確認申請書を落札候補者となった旨の通知(保留通知)の日から3日以内(町の休日を除く。 )に財政課管財係へ持参により提出5し、入札参加資格の確認を受けなければならない。 (3) 落札候補者が提出期限までに制限付一般競争入札参加資格確認申請書を提出しないとき又は入札参加資格を有しない者であることを確認したとき、当該候補者がした入札を無効とし、次順位候補者に制限付一般競争入札参加資格確認申請書の提出を指示する。 (4) 前号の規定により、入札参加資格を有しない旨の通知を受けた者は、通知を受けた日から3日以内(町の休日を除く。 )に書面により町長に対して説明を求めることができる。 説明を求める場合は、宛先を多古町長とする書面を財政課管財係に提出すること。 書面を受理した日から起算して3日以内(町の休日を除く。 )に書面をもって回答する。 (5) 前3号の規定は、次順位候補者に制限付一般競争入札参加資格確認申請書の提出を指示した場合において準用する。 (6) 制限付一般競争入札参加資格確認申請書を提出した候補者が入札参加資格を有する者であることを確認した場合は、当該候補者を落札者と決定する。 この場合において、既に確認を行った者を除き、その他の入札参加者の資格確認は行わない。 (7) 落札者が決定したときは、電子入札調達システムにより落札通知書を発行し、入札参加者に速やかにその旨を通知する。 18 落札候補者が提出する書類落札候補者は、電子調達システムから発行される保留通知書に記載される期日までに、次の書類を提出しなければならない。 ・制限付一般競争入札参加資格確認申請書・使用印鑑届出書兼委任状の写し(年間委任している場合)・関連業者調書(関連業者がある場合)・同種業務の受注実績に係る契約書の写し※制限付一般競争入札参加資格確認申請書、関連業者調書の様式は、電子調達システム内入札情報サービス、又は多古町ホームページからダウンロードすること。 19 契約の締結等契約は、落札者の決定の日から7日以内に契約書を作成し、締結しなければならない。 なお、落札者が契約を締結しないときは、その落札は効力を失う。 20 支払条件縦覧する契約書(案)に記載するとおりとする。 21 入札結果の公表落札者決定後遅滞なく、多古町ホームページで公表する。 622 入札日程等手続き等 期間・期日・日時 その他の事項競争参加資格確認申請書の提出期間令和2年4月1日(水)から令和2年4月9日(木)まで電子調達システムで自動生成される様式により、電子申請する。 (提出先：多古町役場２階 財政課 管財係)競争参加資格確認通知期日令和2年4月13日(月)までに 発送「競争参加資格確認通知書」を電子調達ｼｽﾃﾑにより通知設計図書等の閲覧 期間令和2年4月1日(水)から令和2年4月9日(木)まで電子調達ｼｽﾃﾑ内入札情報ｻｰﾋﾞｽ及び多古町ホームページに掲載設計図書等の配布期間令和2年4月1日(水)から令和2年4月9日(木)まで電子調達ｼｽﾃﾑ内入札情報ｻｰﾋﾞｽ及び多古町ホームページにから配布(ダウンロード)※都合によりCD-R配布(ダウンロードが困難な場合)都市整備課 土木管理係質問書の受付 期間令和2年4月1日(水)から令和2年4月9日(木)まで多古町役場 １階都市整備課 土木管理係ＦＡＸ 0479-76-7144ｱﾄﾞﾚｽ t-kanri@town.tako.chiba.jp質問書に対する回答及び閲覧回答 請求受付後2日以内閲覧令和2年4月1日(水)から令和2年4月16日(木)まで多古町役場 １階都市整備課 土木管理係多古町ホームページ入 札(電子) 開始日時 令和2年4月14日(火)午前8時00分から締切日時 令和2年4月16日(木)午後5時00分まで開札日時 令和2年4月17日(金)午前10時20分から電子調達システム落札候補者の決定保留通知決定日(予定)令和2年4月17日(金)落札候補者及びその他の入札参加者全員に通知制限付一般競争入札参加資格確認申請書の提出期間(予定)令和2年4月17日(金)から令和2年4月21日(火)まで落札候補者は、持参により提出のこと。 (提出先：多古町役場２階 財政課 管財係)7落札者の決定落札通知書決定日(予定)令和2年4月24日(金)落札者及びその他の入札参加者全員に通知23 その他(1) 申請書等のヒアリングは実施しない。 ただし、記載内容が不明確で入札参加資格の内容が確認できない場合には、説明を求めることがある。 (2) 仕様書等の内容に関する電話での質問は、一切受け付けない。 (3) 提出された申請書等は、返却しない。 なお、公表し、又は無断で使用することはしない。 (4) 電子入札の方法により参加することが困難な場合でやむを得ないと認められた者は、紙入札業者として参加できる。 この場合の取扱いは、多古町電子入札システム運用基準によるものとする。 (5) 電子調達システムで提出する書類については、押印は不要とする。 (6) 入札が1者のみの場合においても、この入札は成立する。 (7) その他、多古町電子入札約款、多古町電子入札システム運用基準による。 24 問い合わせ先多古町役場 財政課 管財係(電話0479-76-5416)令和2年度町道街路樹管理業務委託都市整備課多古町多古設 計 書町道大谷・九蔵線013000015多 古 町委託料 道路橋りょう費 道路維持費 土木費都市整備課町長 副町長 課長 係長 係員 設計者年度科目令和2年度第款07第項02第目01第節12路線河川名 町道大谷・九蔵線委 託 場 所多古町多古委 託 名 町道街路樹管理業務委託委 託 期間令和2年2月19日迄総括表一般会計第委託 施工方法工事番号細節委 託 料 計円委 託 価 格円消費税相当額円013000015多 古 町設 計 説 明 街路樹管理業務委託一式ナンキンハゼ剪定及び施肥N=115本(夏36本、冬115本)ツツジ剪定及び施肥 A=185㎡ナンキンハゼ病害虫防除(年2回) N=230本(115本*2回)ツツジ薬剤散布(年2回) A=370㎡(185.2㎡*2回)除草(年2回) A=370㎡(185.2㎡*2回)013000015多 古 町工事区分・工種・種別・細別 規 格 単位 数 量 単 価 摘 要本 工 事 内 訳 書金 額本工事費式1道路維持式1植栽維持工式1樹木･芝生管理工式1樹木剪定(夏剪定36本)中・低木 剪定円筒形樹高200－300cm未満 撤去込本36第 1 号内訳書参照樹木剪定(冬剪定115本)中・低木 剪定円筒形樹高200－300cm未満 撤去込本115第 2 号内訳書参照寄植剪定(年1回)寄植 剪定 低木 撤去込m2185第 3 号内訳書参照樹木施肥(年2回)肥料種類:固形粒状有機本230第 4 号内訳書参照115*2寄植･芝施肥(年2回)肥料種類:固形粒状有機m2370第 5 号内訳書参照185.2*2病害虫防除(年2回)薬剤種類:殺虫剤・殺菌剤・展着剤 (いずれも1：500)本230第 6 号内訳書参照115*2寄植･芝薬剤散布(年2回)薬剤種類:殺虫剤・殺菌剤・展着剤 いずれも1：500)m2370第 7 号内訳書参照185.2*2P-1工事区分・工種・種別・細別 規 格 単位 数 量 単 価 摘 要頁2金 額除草工式1道路除草工式1除草人力m2370第 8 号内訳書参照185.2*2直接工事費計式1共通仮設式1共通仮設費(率計上)式1共通仮設費(率計上)式1共通仮設費(率計上)式1純工事費計式1現場管理費式1工事原価式1P-2工事区分・工種・種別・細別 規 格 単位 数 量 単 価 摘 要頁3金 額一般管理費式1工事価格式1消費税及び地方消費税相当額式1請負工事費計式1P-3名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第1 樹木剪定(夏剪定36本)中・低木 剪定円筒形樹高200－300cm未満撤去込1 本 当り号内訳書植樹管理(低木・中木せん定)本1第 1 号単価表参照剪定費計1 本 当りP-4名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第2 樹木剪定(冬剪定115本)中・低木 剪定円筒形樹高200－300cm未満撤去込1 本 当り号内訳書植樹管理(低木・中木せん定)本1第 2 号単価表参照剪定費計1 本 当りP-5名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第3 寄植剪定(年1回)寄植 剪定 低木 撤去込1 m2 当り号内訳書植樹管理(寄植せん定)m21第 3 号単価表参照剪定費計1 m2 当りP-6名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第4 樹木施肥(年2回)肥料種類:固形粒状有機1 本 当り号内訳書植樹管理(施肥)(高木・中木・低木)本1第 4 号単価表参照計1 本 当りP-7名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第5 寄植･芝施肥(年2回)肥料種類:固形粒状有機1 m2 当り号内訳書植樹管理(施肥)(寄植・芝)m21第 5 号単価表参照寄植･芝施肥費計1 m2 当りP-8名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第6 病害虫防除(年2回)薬剤種類:殺虫剤・殺菌剤・展着剤(いずれも1：500)1 本 当り号内訳書植樹管理(防除)(高木・中木・低木)本1第 6 号単価表参照高木･中低木薬剤防除費計1 本 当りP-9名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第7 寄植･芝薬剤散布(年2回)薬剤種類:殺虫剤・殺菌剤・展着剤いずれも1：500)1 m2 当り号内訳書植樹管理(防除)(寄植・芝)m21第 7 号単価表参照植地防除費計1 m2 当りP-10名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要第8 除草人力1 m2 当り号内訳書除草m21第 8 号単価表参照除草費計1 m2 当りP-11名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要当り第1 植樹管理(低木・中木せん定) 100 本号単価表道路植栽工 植樹管理中低木せん定円筒形 ２００～３００ｃｍ本100諸雑費(まるめ)式1計100本当り1本当りP-12名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要当り第2 植樹管理(低木・中木せん定) 100 本号単価表道路植栽工 植樹管理中低木せん定円筒形 ２００～３００ｃｍ本100諸雑費(まるめ)式1計100本当り1本当りP-13名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要当り第3 植樹管理(寄植せん定) 100 m2号単価表道路植栽工 植樹管理 寄植せん定低木(株物)ｍ２100諸雑費(まるめ)式1計100m2当り1m2当りP-14名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要当り第4 植樹管理(施肥)(高木・中木・低木) 100 本号単価表肥料本100道路植栽工 植樹管理 施肥中木・低木 樹高 ２００cm未満本100諸雑費(まるめ)式1計100本当り1本当りP-15名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要当り第5 植樹管理(施肥)(寄植・芝) 100 m2号単価表肥料ｍ２100道路植栽工 植樹管理 施肥寄植 中木及び低木(株物)ｍ２100諸雑費(まるめ)式1計100m2当り1m2当りP-16名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要当り第6 植樹管理(防除)(高木・中木・低木) 100 本号単価表薬剤本100道路植栽工 植樹管理 防除中木 樹高１００以上２００未満本100諸雑費(まるめ)式1計100本当り1本当りP-17名称 規格 単位 数量 単価 金額 摘要当り第7 植樹管理(防除)(寄植・芝) 100 m2号単価表薬剤(殺虫剤)㎡100薬剤(殺菌剤)㎡100展着材㎡100道路植栽工 植樹管理 防除寄植 低木(株物)ｍ２100諸雑費(まるめ)式1計100m2当り1m2当りP-18名称 規格 単位 構成比 東京単価 積算単価 摘要当り第8 除草 1m2号単価表※施工パッケージ単価標準単価P労務構成比％R普通作業員％R1土木一般世話役％R21m2当りP-19特記仕様書委託名 町道街路樹管理業務委託事業年度 令和２年度委託箇所 町道大谷・九蔵線 多古町多古(目的)１．町道における街路樹を適正に管理することにより、樹木の健全な育成、景観の維持及び病害虫の予防を目的とする。 (業務内容)２．町道における街路樹の剪定、施肥及び病害虫防除とし、剪定した枝木等の撤去及び処分(以下「撤去等」という。 )を行うものとする。 撤去等において、撤去処分費込みのため、町からごみ処理手数料免除申請はできない。 (業務の指示及び監督)３．受注者は本業務を履行するにあたり、当該契約に基づき、多古町が別に定める監督職員と常に密接な連絡をとり、その指示及び監督を受けなければならない。 (事故の防止)４．本業務の履行に際しては、障害その他の事故発生を未然に防止するよう努力するとともに、労働基準法その他の関係法規を守り、円滑にこれを行わなければならない。 事故等により損害が生じた場合の補償に要する費用は受注者の負担とする。 (履行期限)５．本業務の履行期限は、令和３年２月１９日とする。 (剪定)６．剪定の回数については、設計書のとおりとし、方法については、次に掲げるとおりとする。 (１)基本剪定 樹形の骨格作りを目的とするもので、樹種の特性、種々の制約条件に応じた最も適切な剪定方法により行うものとする。 (２)整姿剪定 混みすぎによる枯損木枝の発生防止、風害予防及び交通障害の防止を目的とするもので、枝抜き、枝打ち等を行うものとする。 (３)刈り込み 中低木について、通風及び採光の確保を目的とするもので、樹形を整えるとともに込みすぎた枝や枯れ枝の除去を行うものとする。 (４)下枝空間は歩道空間２．５０m・車道空間４．５０mを確保すること。 (５)信号機・規制標識等の箇所については、監督職員と協議の上、十分な見通しを確保すること。 ７．剪定の時期及び箇所については、監督職員より指示をうけるものとし、完了後は速やかに監督職員に報告しなければならない。 (施肥)８．肥料の種類及び施肥量については、樹種の特性、種々の制約条件に適合するものとし、施工前に監督職員の確認を受けなければならない。 (病害虫防除)９．病害虫防除にかかる薬剤の種類及び散布量については、樹種の特性、種々の制約条件に適合するものとし、施工前に監督職員の確認を受けなければならない。 なお、使用する薬剤については農薬取締法(昭和23年法律第82号)に基づくものでなければならない(施工管理)10．各施工箇所について、施工前、施工中及び施工後の状況写真をそれぞれについて１枚以上撮影し、実施日時を記載の上、提出するものとする。 (その他)11．作業前に、作業路線沿線の関係者に口頭・チラシ等により作業の内容をお知らせして地域住民の理解を求め、交通事故等の未然防止に努めること。 12．仕様書等に記載ない事項であっても、必要と思われる事項については、発注者と協議の上、処理するものとする。 その他、疑義が生じた場合は、発注者と受注者が協議の上これを定める。 以下余白斗 Fプ|↓|委託箇所ギヽ世ぶ好イタヽ喜第2号様式(第10条第1項関係) ※(紙入札申出者用) 年 月 日 多古町長 所 一 重 様住所商号又は名称代表者職氏名 (受任者) 制限付一般競争入札参加申出書 年 月 日付けで公告がありました下記の事業に係る制限付一般競争入札に参加します。 なお、この入札に係る参加要件に該当することを誓約します。 記公告番号・公告年月日件 名事業箇所等〇制限付一般競争入札参加申出書記載責任者(連絡者)氏名等 氏名 電話 ( ) FAX ( ) 〇添付書類第3号様式(第11条第1項関係)制限付一般入札参加資格確認申請書 年 月 日 多古町長 所 一 重 様 住 所商号又は名称代表者職氏名(受任者) 多古町制限付一般競争入札実施要綱第11条第1項に規定に基づき、入札参加資格の確認を申請します。 なお、入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに申請書の内容について事実と相違ないことを誓約します。 記１ 公告年月日 年 月 日２ 事業名 ３ 事業箇所等 ４ 制限付一般競争入札参加資格確認申請書記載責任者(連絡者)氏名等 氏名 電話 ( ) FAX ( )５ 添付書類第4号様式(第11条第1項第1号関係)関連業者調書申請者商号又は名称 １ 資本関係関 連 業 者 名住 所２ 人的関係(役員の兼任等の状況)申請者の役員兼任先及び兼任先での役職等役 職氏 名関連会社名役 職 等※ 資本関係及び人的関係がある関連会社がある場合には、関連会社同士が同一の入札に同時に参加することができません。 ※ 関連業者については、多古町入札参加資格者名簿に登載されているもので、申請者と資本関係又は人的関係がある会社について記入してください。 ※ 関連業者がない場合は、本書の提出は不要です。 ＜関連業者の定義＞ ⑴ 代表役員本人又はその企業が、他の入札参加者へ総資本額の50パーセント以上を出資し、又は出資を受けている者⑵ 代表役員又は役員が、他の入札参加者の代表役員又は役員を兼ねている者(ただし、監査役及び社外役員を除く。 ) ⑶ 組合及びその構成企業 ⑷ 代表役員及び他の入札参加者の代表役員が、次のいずれかに該当する者① 配偶者② 直系血族③ 兄弟姉妹制限付一般競争入札に係る参加申込調書(物品・委託用)住所 商号又は名称 代表者職氏名 下記調達案件の入札について、応募にあたり入札公告の内容及び注意事項をすべて承諾し届出ます。 また、下記の内容について事実と相違ないことを誓約します。 記１．調達案件情報調達案件名称 ２．企業情報法令による許可等※１許可登録者 ( )許可登録番号 ( )許可登録年月日 ( 年 月 日 )業務の実績※１発 注 者 ( )契約年月日 (平成 年 月 日)件 名 ( )３．技術者情報主任技術者※１ ※２ ※３氏 名 ()採用年月日 ( 年 月 日)資 格 名 ()※ 記載責任者の氏名及び連絡先 (氏名電話番号)(注意事項)※ 代表者(年間代理人を設けている場合は、年間代理人)の名義で作成すること。 ※ 欄が不足等する場合は、適宜修正しても差し支えない。 ※ 日付を記入する欄については、適宜、和暦(昭和・平成等の元号)を加えて記載すること。 ※ 内容に疑義がある場合は、聞き取りを行うことがある。 ※１ 法令による許可等、業務の実績及び主任技術者は、入札公告において要件としている場合のみ記載すること。 ※２ 申請した技術者を当該業務に配置するものとし、やむを得ない場合を除き変更できない。 ※３ 採用年月日は、実際の採用年月日ではなく、公的な書類(社会保険、雇用保険等)において採用年月日(資格取得日)が確認できる日付を記載すること。 備考 この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。