入札説明書 別紙1-6

入札説明書 別紙1-6 別紙１入 札 書￥案件名：令和３年度中小企業・小規模事業者等に対する働き方改革推進支援事業(窓口相談・セミナー等による支援)上記のとおり入札説明書を承諾のうえ入札いたします。 令和 年 月 日住 所商 号代表者 印代理人 印支出負担行為担当官沖縄労働局総務部長 殿別紙２「令和３年度中小企業・小規模事業者等に対する働き方改革推進支援事業(窓口相談・セミナー等による支援)」総合評価落札方式による一般競争入札提案申請書 令和 年 月 日 支出負担行為担当官 沖縄労働局総務部長 殿商号又は名称 代表者職氏名 印「令和３年度中小企業・小規模事業者等に対する働き方改革推進支援事業(窓口相談・セミナー等による支援)」の委託先機関として総合評価落札方式による一般競争入札に応募いたしたく、提案書類一式を申請いたします。 所在地〒設立年月日大正昭和 年 月 日平成労働者数人【別紙２の添付書類の参考様式】直近における類似事業の実績有無及び有の場合の実施時期及び事業内容直近における類似事業の実績有無( 有 ・ 無 )過去における類似事業に関わる契約実績事業名契約期間事業内容及び概要、本事業との類似性契約金額等自至千円自至千円自至千円自至千円自至千円財務諸表今期の見込み及び過去の実績項目令和元年度(確定・見込)／ ～ ／平成30年度(確定)／ ～ ／平成29年度(確定)／ ～ ／売上高千円千円千円当期損益又は年度損益千円千円千円前年度繰越損益千円千円千円年度末未処分利益千円千円千円年度末借入金残高千円千円千円添付資料：会社概要、貸借対照表、損益計算書別紙３競争参加資格確認関係書類１ 提出書類(１)令和０１・０２・０３年度(又は平成３１・３２・３３年度)の厚生労働省競争参加資格(全省庁統一資格)の写(２)以下の直近２年間の保険料の領収書の写し(①、②ともに必須。 ただし、②についてはいずれか。 )① 労働保険料② 厚生年金保険、全国健康保険協会管掌健康保険、船員保険又は国民年金(３)誓約書及び添付書類(別紙５及び別紙６)２ 提出部数 各１部３ 提出期限 令和３年２月10日(水)１７時(厳守)※ (郵送(書留郵便に限る。 )による場合は、令和３年２月10日(水)必着)別紙４委 任 状(住所) 私は、(氏名) 印 を代理人と定め下記案件の入札及び見積りに関する一切の権限を委任します。 記案件名：令和３年３月５日開札「令和３年度中小企業・小規模事業者等に対する働き方改革推進支援事業(窓口相談・セミナー等による支援)」令和 年 月 日住 所商 号代表者 印 支出負担行為担当官沖縄労働局総務部長 殿別紙５競争参加資格に関する誓約書下記の内容について誓約いたします。 なお、この誓約書に虚偽があったことが判明した場合、又は報告すべき事項を報告しなかったことが判明した場合には、本契約を解除されるなど当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 記１ 厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中でないこと。 ２ この入札の入札書提出期限の直近１年間において、厚生労働省が所管する法令に違反したことにより送検され、行政処分を受け、又は行政指導(行政機関から公表されたものに限る。 )を受けた者にあっては、本件業務の公正な実施又は本件業務に対する国民の信頼の確保に支障を及ぼすおそれがないこと。 ３ 契約締結後、当社又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合には、速やかに報告すること。 ４ 前記１から４について、本契約について当社が再委託を行った場合の再委託先についても同様であること。 令和 年 月 日 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 支出負担行為担当官沖縄労働局総務部長 殿【報告の参考様式】該当項目 《記載項目の例》命令若しくは処分等の概要命令若しくは処分等があった年月日命令若しくは処分等を受けた会社名原処分庁命令若しくは処分等を受けた理由別紙６暴力団等に該当しない旨の誓約書□ 私□ 当社 は、下記１及び２のいずれにも該当しません。 また、将来においても該当することはありません。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 また、当方の個人情報を、契約における身分確認のため、警察に提供することについて同意します。 記１ 契約の相手方として不適当な者(１) 法人等(個人、法人又は団体をいう。 )の役員等(個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。 )の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。 )が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。 以下同じ)又は暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。 以下同じ。 )であるとき。 (２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。 (３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。 (４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。 (５) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。 ２ 契約の相手方として不適当な行為をする者(１) 暴力的な要求行為を行う者(２) 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者(３) 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者。 (４) 偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為を行う者。 (５) その他前各号に準ずる行為を行う者。 令和 年 月 日住所(又は所在地) 社名又は代表者名印※個人の場合は生年月日が明らかとなる資料を、法人の場合は役員の氏名及び生年月日が明らかとなる資料を添付すること。 【添付書類の参考様式】役 員 等 名 簿法人(個人)名： 役職名(フリガナ)生年月日氏名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ○○○○(４)障害者の雇用の促進等に関する法律(昭和３５年法律第１２３号)に基づく令和元年の障害者雇用状況報告書の写し。 法定雇用率を達成していない場合にあっては、障害者雇入れ計画の写し(障害者雇入れ計画の作成命令を受けていない場合は、現在の状況について障害者雇用状況報告に準じた文書。 なお法定雇用率を達成していない場合にあっては、障害者雇用率の達成に向けて障害者の雇用状況の改善に取り組んでいることを示す書類)。 ただし、常用労働者数が４５人以下の事業主については様式１。 (５)高年齢者等の雇用の安定等に関する法律(昭和４６年法律第６８号)に基づく令和元年の高年齢者雇用状況報告書の写し。 令和元年の高年齢者雇用状況報告において高年齢者雇用確保措置を未導入、若しくは、未提出の場合は、高年齢者雇用確保措置を定め、労働基準監督署に提出をして受領印のある就業規則の写し(適法に就業規則を提出していない場合にあっては、高年齢者雇用確保措置を講じていることを示す書類)。 (６)関係会社(金融商品取引法(昭和２３年法律第２５号)第１９３条の規定に基づく財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則(昭和３８年大蔵省令第５９号)で定められた用語のうち、「親会社」、「子会社」、「関連会社」、「連結会社」をいう。 )がある場合には、当該関係会社に係る一覧表(様式２)○○○○○○○○○○○○(入札書様式等)別添４－２