浪速購買施設看板修繕（その2）

浪速購買施設看板修繕（その2） 大阪市経済戦略局長 岡本 圭司案件名称案件概要履行場所期間または履行期限最低制限/調査基準価格登録種目必要な許認可(登録)等その他(実績要件等)質問締切日時質問方法回答日掲載方法ＵＲＬ入札日時入札場所(入札執行担当：経済戦略局企画総務部総務課)当該案件にかかる別添ファイル参照浪速購買施設(大阪市浪速区浪速西２－２－12)契約後60日入札参加資格令和3年8月2日 午前10時30分 (即時開札する)令和3年8月3日 を予定とするが、入札参加資格の審査状況等により延期する場合がある。 経済戦略局 第1会議室(大阪市住之江区南港北2-1-10 ATCビルO's棟南館4階)その他 なし電話 06-6615-3719 FAX 06-6614-0150経済戦略局ホームページの「入札・契約のお知らせ」に掲載する。 ただし、質問がない場合は掲載しない。 https://www.city.osaka.lg.jp/keizaisenryaku/page/0000273506.html入札・契約担当経済戦略局企画総務部総務課(調達)大阪市住之江区南港北2-1-10 ATCビルO's棟南館4階事業担当経済戦略局産業振興部産業振興課大阪市住之江区南港北2-1-10 ATCビルO's棟南館4階電話 06-6615-3791 FAX 06-6614-0190落札決定(予定)日入札事後審査型制限付一般競争入札を執行するので、次のとおり公告する。 大阪市契約担当者入札案件情報浪速購買施設看板修繕(その２)令和3年7月12日浪速購買施設における老朽化した看板の、撤去及び新設の修繕を実施する。 令和3年7月26日 午前10時00分 から入札日時までなしなしなし物品供給等登録種目「53 看板」又は工事請負登録種目「02A 建築工事」仕様書等に対する質問・回答令和3年7月20日 午後5時00分 (必着)まで所定の様式(別添ファイルの「質問書」を使用すること)により作成し、無記名で、入札・契約担当までＦＡＸ又は持参にて提出すること。 仕様書等 令和 3 浪速購買施設における老朽化した看板の、撤去及び新設の修繕を実施する。 令和 年 日 60 日令和 年 日経済戦略局産業振興部産業振興課経済戦略局産業振興部産業振興課 年度修繕名称修繕設計書浪速購買施設看板修繕(その２)浪速購買施設 履行場所路線・対象物名 履行場所大阪市浪速区浪速西２－２－12- 1 -大阪市監督設計月修繕概要履行期限月 契約後下記の項は●印の項目を適用する。 １．別紙特記仕様書 ● 有無２．施工時間帯時間帯 ●昼間夜間 昼夜間\ 0\ 0 特記事項委託料大阪市うち消費税等相当額- 2 -十億 百万千円百万 円〔〔千〕〕事業区分 事業名称 修繕価格 消費税額 合 計経済戦略 浪速購買施設看板修繕(その２)修 繕 内 訳 摘 要- 3 -大阪市事業区分 工 種 単位 数 量 単 価 金 額 摘 要看板修繕費式 1 0 ・撤去処分費式 1 ・新設製作費式 1 ・高所作業費式 1 ・警備員・道路使用等申請費式 1諸経費式 10 0 0大阪市- 4 -浪速購買施設看板修繕(その２)浪速購買施設看板修繕(その２)小計消費税相当額合計 本修繕の仕様は、下記の図書及び仕様書・特記仕様書(図面に特記する仕様事項 を含む)による。 ただし、本修繕に関係ないものは適用しない。 名 称１． 公共建築改修工事標準仕様書(建築工事編) (最新版)２． 公共建築改修工事標準仕様書(機械設備工事編) (最新版)３． 公共建築改修工事標準仕様書(電気設備工事編) (最新版)１． 一般共通事項 (1) 本修繕は、「修繕請負契約書」に基づき、各種関係法令及び上記図書に従い履行すること。 (２) 本修繕は、監督職員と日程等を協議・調整し、原則として月曜日～金曜日(祝日を除く)の 9:00 ～ 17:30 までに行うこと。 ただし、これにより難い場合は別途、監督職員と協議し、承諾を得たうえで実施すること。 (３) 修繕用電力、用水は支給しない。 (４) 受注者は監督職員の求めに応じて、作業日程、作業内容、緊急連絡体制、安全対策等を記載した作業届を監督職員に提出すること。 (５) 受注者は監督職員と協議した内容(電話打合せ含む)について、打合せ等記録簿をその都度作成し、監督職員へ速やかに提出すること。 (６) 軽微な変更であっても、監督職員の指示又は確認を得た後に行うこと。 (７) 現場の管理は、建設業法、労働基準法、労働安全衛生法、職業安定法、消防法、大阪市火災予防条例その他関係法令に従い行うこと。 (８) 作業者その他出入者の、風紀、安全、衛生の取締り、火災盗難その他第三者災害の防止及び作業場所の整理整頓について、注意すること。 また施設内入居者及び近隣住民に支障のないよう配慮すること。 (９) 施設建物・近隣建物、器物その他を損傷又は汚損しないよう注意すること。 もし損傷又は汚損した場合は、監督職員の指示により、速やかに原状に復すること。 (10) 本修繕において、仕様書、図面等の相互間で、相違のある場合の優先順位は以下のとおりとする。 ①協議等にて確定した事項②質問回答書③特記仕様書④図面⑤仕様書仕 様 書仕様書の適用監修・ 発行元監修 ： 国土交通省大臣 官房官庁営繕部 発行 ：(一財)建築保全センター２． 完了検査 完了検査には主任技術者は立会すること。 ３． 履行場所 浪速購買施設大阪市浪速区浪速西２－２－12４． 履行期限 契約後60日(土日祝日を含む)５． 提出物 (１) 契約に必要な書類は速やかに提出すること。 ① 着手届② 工程表③ 打合せ等記録簿(修繕請負用)④ 主任技術者通知書⑤ 主任技術者が受注者に所属することを証する書面の届出⑥ 責任者通知書⑦ 責任者変更通知書(必要に応じて)⑧ 預かり証(必要に応じて)⑨ 貸与品借用書(必要に応じて)⑩ 支給品受領書(必要に応じて)⑪ 貸与品等返納書(必要に応じて)⑫ 修繕完了等通知書⑬ 請求書(２) 契約に必要な書類のほか、設計図書又は監督職員の指示する書類について、監督職員の求めに応じて提出すること。 ６． 本市担当者 大阪市経済戦略局産業振興部産業振興課 島田・中山電話：06-6615-3772１． 修繕名称 浪速購買施設看板修繕(その２)２．修繕対象 (１) 壁付電照広告枠(既設) 「以下、看板という。 」(東面及び西面)２台撤去。 (２) 突き出し電照広告枠(既設) 「以下、突出看板という。 」(東面のみ)１台撤去。 (３) 壁付非電照広告枠(新設) 「以下、看板という。 」(東面のみ)１台新設。 ３．特記事項 (１) 受注者は作業届を作業実施日の７日前を目処に提出し、着工前に監督職員と事前打合せを行い、修繕内容に遺漏なきよう協議・調整のうえ実施すること。 (２) 受注者は、作業連絡票を作業実施日の前日までを目処に、作業予定時間、作業内容、安全対策等の計画を記載作成し、監督職員へ提出すること。 また、作業中止の場合は、当日午前10時迄に監督職員へ電話連絡すること。 (３) 受注者は、作業実施日の翌日午前10時までを目処に、作業時間、作業内容、安全対策等を記載した作業日誌を作成し、監督職員へ提出すること。 (４) 受注者は、修繕着工時に現場において,監督職員を含めた作業現場打合せを行い、修繕作業全体の内容を確認・協議し、監督職員の指示に従うこと。 (５) 打合せ記録簿、作業日誌、修繕写真は、作業日に必ず記録、撮影すること。 (６) 修繕写真は作業場所・作業内容・寸法等を記入した黒板等により、各工程を明確に判断できるよう撮影し、説明を記載すること。 (７) 修繕写真は着手前・工程・完了までの経過が把握でき、かつ明視することができない部分がある場合、確認できるよう撮影し適時提出すること。 (８) 修繕写真はA4サイズ写真帳(見開きA3サイズ、１頁あたり３枚)を用い、説明文とともに掲示し、写真帳に綴じて修繕関連一式ファイルへ綴じ込むこと。 (９) 修繕着手前に修繕範囲が敷地境界線・境界石に抵触する場合、監督職員と立会のうえ現況確認を行い、現況図・現況写真を監督職員へ提出すること。 (10) 撤去物の処分は「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」、「資源の有効な利用の促進に関する法律」、「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律」「建設副産物適正処理推進要綱」を遵守し適正な処理及び再生資源の活用を図ること。 ４．修繕計画書 (１) 受注者は契約締結後、着工前事前打合せまでに修繕の総合的な計画をまとめた修繕計画書を作成し監督職員へ提出すること。 (２) 修繕計画書には契約図書に基づき次の事項を記載すること。 ①工程表(実施工程表)②施工要領書(メーカーカタログ、メーカー施工要領書等)③緊急連絡体制④安全対策要領書(安全表示、高所作業、仮設足場等)⑤本修繕設計書図面(A3サイズのものは、A4サイズに折る)特 記 仕 様 書５． 修繕内容 (１)突出看板(東面)・・・・・・ 寸法： 500(W)× 2,900(H)×200(D)１台(２)看板(東面のみ)・・・・・・・寸法： 5,700(W) ×1,220(H) １台 塩ビシートの色及び文字の意匠は監督職員の指示によること。 サイズ：7.00㎡以内、９文字一体型６．修繕作業 (１) 既設の看板を撤去後、事前に受注者にて準備した新設の看板を東面に設置すること。 看板(西面)及び突出看板(東面)については撤去のみ。 (２) 高所作業となるので、高所作業車等を用い、ヘルメットの装着等、安全に十分注意して防護対策に努めること。 (３) 既設の看板に内蔵されている電照器具についても、全て撤去すること。 (４)(５)(６)(７) 撤去対象の看板に接続している電線については、切断のうえテーピング等適切に処理すること。 また、看板(東面)右下の電源BOX(角型白色)は、残置すること。 (８) 看板取付ボルトの撤去及び撤去跡のシール処理を行うこと。 (９) 歩道が認定道路のため、道路占用・道路使用許可の取得及び誘導員の配置とバリケードを設置し、安全に歩行者・工事車両等の誘導を行うこと。 (10) 現場の下見等が必要な場合は、契約締結後に発注者と調整のうえ実施すること。 (11) 施設利用者の安全を確保するため、受注者は施設管理者と車両乗入等について、調整を行うこと。 (12) 作業場所では危険表示・危険防止等の安全対策を施すこと。 (13) 作業場所、敷地内は禁煙とする。 (14) 資機材は監督職員の指定する場所に整理の上、仮置きするものとする。 (15) 安全衛生管理・仮設・養生・後片付け・清掃は確実に行うこと。 (16) 作業車両の駐車スペース、作業員のトイレ休憩等は監督職員と協議すること。 (17) 騒音・振動・臭気・粉塵ならびに火気使用の発生する作業は、事前に書面により作業届等を提出し監督職員と協議すること。 (18) その他、上記に依らない事項については、適宜、発注者と協議すること。 ※ 記載の寸法は概算数量とし、単位はmmとする。 養生しておこなうこと。 看板(東面及び西面)・・・寸法：10,000(W)×1,400(H)×200(D)２台修繕に際して、店舗は営業中であるため、作業中は歩道に交通誘導員２名以上を配置し、歩行者、店舗利用者等の安全に努めること。 看板(東面)撤去の時期及び時間は、監督職員の指示によるが、毎週月曜日14:30以降とすること。 看板の撤去に際して、東面の自動販売機(３台)、西面のテントを十分看板及び突出看板の撤去看板の新設仕様デザイン：屋外用塩ビシート２色張り(９文字程度「なにわ買物センター」)素材：アルミ樹脂複合版(メーカー仕様アルミ化粧枠付き)、厚み ｔ３浪速購買施設看板配置図【 看 板 配 置 図 】(１階店舗平面図入)新 な に わ 筋東面 【別紙】写真３ 突出看板撤去２喫茶 １空き店舗P・S11薬局３衣料品北面 ４空き店舗南面５空き店舗６ホルモン７地域活動支援ｾﾝﾀｰ８浪速生協車 路８号店舗バックヤード 10電気・防災設備工事９空き店舗湯沸室事 務 室西面【別紙】写真１ 看板撤去新設【別紙】写真２ 看板撤去W C会議室機 械 室機械室機械室 E・V芦原橋駅【別紙】写真１写真３写真２現況写真NO １現況１看板(東面)L版(８９×１２７)サイズ程度 電照器具ともに全撤去し、フチなし 非電照の看板新設カラーコピー可NO ２現況２L版(８９×１２７)サイズ程度 看板(東面)フチなし 全景カラーコピー可NO ３現況３L版(８９×１２７)サイズ程度 看板(東面)フチなし 撤去対象電照器具左部カラーコピー可現況写真NO ４現況４L版(８９×１２７)サイズ程度 看板(東面)フチなし 撤去対象電照器具右部カラーコピー可 電源BOX(角型白色)は、残置すること。 NO ５現況５L版(８９×１２７)サイズ程度 看板(東面)フチなし 撤去対象電照器具右部近接カラーコピー可 枠に隙間及び留具外れあり。 NO ６現況６L版(８９×１２７)サイズ程度 看板(東面)フチなし 看板下、支障物あり。 カラーコピー可 自販機は存置のまま、看板(電照器具込)撤去の際は養生すること。 現況写真NO ７現況７突出看板(東面)L版(８９×１２７)サイズ程度 電照器具ともに全撤去のみフチなしカラーコピー可NO ８現況８L版(８９×１２７)サイズ程度 突出看板(東面)フチなし 全景カラーコピー可NO ９現況９L版(８９×１２７)サイズ程度 突出看板(東面)フチなし 下部近接カラーコピー可現況写真NO 10現況10看板(西面)L版(８９×１２７)サイズ程度 電照器具ともに全撤去のみフチなしカラーコピー可NO 11現況11L版(８９×１２７)サイズ程度 看板(西面)フチなし 全景カラーコピー可 テント存置のため、支障の無いよう要注意。 NO 12現況12L版(８９×１２７)サイズ程度 看板(西面)フチなし テント下部全景カラーコピー可公正な業務執行に関する特記仕様書(職員等の公正な職務の執行の確保に関する条例の遵守)第１条 受注者および受注者の役職員は、本契約の履行に際しては、「職員等の公正な職務の執行の確保に関する条例」(平成 18 年大阪市条例第 16 号)(以下「コンプライアンス条例」という。 )第５条に規定する責務を果たさなければならない。 (公益通報等の報告)第２条 受注者は、本契約について、コンプライアンス条例第２条第１項に規定する公益通報を受けたときは、速やかに、公益通報の内容を発注者(大阪市経済戦略局企画総務部総務課)へ書面で報告しなければならない。 ２ 受注者は、公益通報をした者又は公益通報に係る通報対象事実に係る調査に協力した者から、コンプライアンス条例第 12 条第１項に規定する申出を受けたときは、直ちに、当該申出の内容を発注者(大阪市経済戦略局企画総務部総務課)へ書面で報告しなければならない。 (調査の協力)第３条 受注者及び受注者の役職員は、発注者又は大阪市公正職務審査委員会がコンプライアンス条例に基づき行う調査に協力しなければならない。 (公益通報に係る情報の取扱い)第４条 受注者の役職員又は受注者の役職員であった者は、正当な理由なく公益通報に係る事務の処理に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。 (発注者の解除権)第５条 発注者は、受注者が、コンプライアンス条例の規定に基づく調査に正当な理由なく協力しないとき又はコンプライアンス条例の規定に基づく勧告に正当な理由なく従わないときは、本契約(協定)を解除することができる。 車両使用に係る特記仕様書本契約に基づき輸送を行う際に使用する自動車は車種規制非適合車以外の自動車でなければならない。 「車種規制非適合車」とは「自動車から排出される窒素酸化物及び粒子状物質の特定地域における総量の削減等に関する特別措置法(自動車NOx・PM法)」に定める窒素酸化物排出基準又は粒子状物質排出基準に適合しない自動車をいう。 車両使用に関する問合せ大阪市環境局環境管理部環境管理課自動車排ガス対策グループ電話：０６－６６１５－７９６５施工提出書類一覧表について１ 施工上必要な提出書類は次のとおりです。 ２ 提出書類の内容に変更が生じた場合は、その都度提出しなければならない。 ３ 上記のほか設計図書又は監督職員の指示する書類は、速やかに提出しなければならない。 ４ 各提出書類の様式は監督職員より配付を受けること。 ５ 提出書類は、監督職員へ提出すること。 様式 書 類 名 内容 提 出 時 期 受 領 日1 着手届契約締結後速やかに令和 年 月 日2 工程表修繕請負契約書第１条第４項による契約締結後速やかに令和 年 月 日3打合せ等記録簿(修繕請負用)発注者と受注者の間で指示・請求・通知・報告・申出・承諾・解除等をとりかわす書面その都度 令和 年 月 日4 主任技術者通知書修繕請負契約書第10条による契約締結後速やかに令和 年 月 日5主任技術者が受注者に所属することを証する書面の届出契約締結後速やかに令和 年 月 日6 責任者通知書修繕請負契約書第15条による契約締結後速やかに令和 年 月 日7 責任者変更通知書修繕請負契約書第15条による変更後速やかに令和 年 月 日8 預かり証修繕請負契約書第11条第２項による物件の引取り日 令和 年 月 日9 貸与品借用書修繕請負契約書第17条第３項による引渡しの日から７日以内令和 年 月 日10 支給品受領書修繕請負契約書第17条第３項による引渡しの日から７日以内令和 年 月 日11 貸与品等返納書修繕請負契約書第17条第３項による貸与品等の返納日 令和 年 月 日12 修繕完了等通知書修繕請負契約書第23条による完了(納入)後速やかに令和 年 月 日13 請求書修繕請負契約書第28条による検査に合格した後又は検査の結果、減価採用を認められ、物件を引渡した後令和 年 月 日様式１監督職員補助監督職 員監督補助者受注者 次のとおり着手するのでお届けします。 記着 手 届令和 年 月 日大阪市長 様主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)保存５年 事業名称 履行期限 令和 年 月 日 契 約 日 令和 年 月 日 着 手 日 令和 年 月 日履行場所 ○○ ●●修繕大阪市長 様監督職員令和年 月 日監督補助者補助監督職 員様式２保存５年事 業 名 称内容 期間主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)受 注 者工程表様式３監督補助者□発注者 □受注者 実施年月日発注者受注者□指示 ・ □請求 ・ □通知 ・ □報告 ・ □申出 ・□その他□指示 ・ □承諾 ・ □協議 ・ □通知 ・ □受理 します。 氏名：□承諾 ・ □協議 ・ □提出 ・ □報告 ・ □届出 します。 氏名：□その他 ( )令和 年 月 日処理・回答発注者 受注者上記について上記について□その他 ( )令和 年 月 日 ●●修繕 (内 容)事 業 名 称監督職員補助監督職員( )打 合 せ 等 記 録 簿(修 繕 請 負 用)発 議 者出 席 者実 施 方 法発 議 事 項令和 年 月 日 会議 ・ 電話 ・ その他 ( )年 月 日実務経験年数保存５年生 年 月 日資 格( 登 録 番 号 )職 歴年 年 当社勤務年数主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)様式４主 任 技 術 者 通 知 書次のとおり主任技術者を定めましたので通知します。 記事 業 名 称フ リ ガ ナ氏 名契 約 金 額履 行 場 所大阪市長 様受注者令和 年 月 日また、当該本人以外の個人情報(事業主名は除く)は黒塗りの上貼り付けて下さい。 注意③ 親会社及びその連結子会社の間の出向社員(国総建第３３５号 H15.1.22)なお、在籍出向者や派遣社員は次の場合を除き認められていない。 ＊(国総建第３１５号 H16.3.1) 雇用関係を証明する上記の写しの貼り付けは、当該本人の同意を得て行なって下さい。 ② 大臣認定の企業集団に属する親会社からの出向社員(国総建第９７号 H14.4.16)① 建築業を廃業した出向元企業からの出向社員(国総建第１５５号 H13.5.30)② 賃金台帳及び源泉徴収票 下記の者が受注者と直接的かつ恒常的な雇用関係にある者であることの証明を届出します。 ① 住民税特別徴収税額通知書(特別徴収義務者用)その他② 被保険者通知書(事業主通知用)① 健康保険被保険者証(所属会社が判るもの)健康保険被保険者証、住民税特別徴収税額通知書等の写し氏 名主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)様式５主任技術者が受注者に所属することを証する書面の届出次のいずれかの写しを貼り付けて下さい。 証明するもの(写し)貼付保存５年令和 年 月 日大阪市長 様事 業 名 称雇用関係を証明するもの① 被保険者証雇用保険③ 被保険者資格取得届② 標準報酬決定通知書⑤ その他公的書類で雇用が確認できる書類③ 経営事項審査申請書に添付した技術職員名簿④ 在職証明書又は社員証(いずれも社印又は事業主印のあるもの)社会保険受注者※業務上必要な場合に記入のうえ、資格証等を添付すること。 ・責任者に委任しない権限の内容資 格 ※( 登 録 番 号 )主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)部 署 名フ リ ガ ナ氏 名電 話担 当 業 務直接雇用 ・ その他( ) 雇 用 形 態責 任 者記受注者□ 次のとおり責任者を定めます。 事 業 名 称保存５年年 実務経験年数 年職 歴当社勤務年数□ 修繕請負契約書第15条第３項に基づき、自己の有する権限のうち次の権限については、 責任者に委任せず自ら行使します。 様式６責 任 者 通 知 書下記のとおり通知します。 大阪市長 様令和 年 月 日電 話担 当 業 務資 格 ※( 登 録 番 号 )直接雇用 ・ その他( ) 雇 用 形 態事 業 名 称履 行 場 所新 任 者部 署 名フ リ ガ ナ氏 名保存５年職 歴当社勤務年数 年 実務経験年数 年※業務上必要な場合に記入のうえ、資格証等を添付すること。 旧 任 者フ リ ガ ナ氏 名様式７責 任 者 変 更 通 知 書令和 年 月 日大阪市長 様受注者次のとおり責任者を変更しましたので通知します。 記主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)様式８監督職員補助監督職 員監督補助者受注者保存５年品 名 形状寸法 数 量 備 考借用期間 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日 まで預 か り 証令和 年 月 日大阪市経済戦略局長 様主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者) 次のとおり預かります。 記事業名称 ●●修繕様式９監督職員補助監督職 員監督補助者受注者【借用品】保存５年 大阪市経済戦略局所有の資料その他必要な物品等について次のとおり借用します。 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日 まで品 名 形状寸法 数 量 備 考事業名称 ●●修繕 借用目的 ○○借用期間貸 与 品 借 用 書令和 年 月 日大阪市経済戦略局長 様記主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)様式10監督職員補助監督職 員監督補助者受注者【支給品】保存５年品 名 形状寸法 数 量 備 考記事業名称 ●●修繕 受領目的 ○○ 次のとおり支給品を受領します。 支 給 品 受 領 書令和 年 月 日大阪市経済戦略局長 様主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)様式11監督職員補助監督職 員監督補助者受注者【返納品】記貸 与 品 等 返 納 書令和 年 月 日大阪市経済戦略局長 様貸与品等について次のとおり返納します。 主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)事業名称 ●●修繕品 名 形状寸法 数 量 備 考保存５年様式12監督職員補助監督職 員監督補助者受注者修 繕 完 了 等 通 知 書 次のとおり通知します。 記令和 年 月 日大阪市長 様主たる営業所(又は支店等)の 所 在 地商 号 又 は 名 称代表者(又は受任者)履 行 期 限(納 入 期 限) 令和 年 月 日保存５年 経 契 第 号 契 約 番 号履 行 場 所(納 入 場 所)○○契 約 年 月 日 令和 年 月 日完 成 日 令和 年 月 日事 業 名 称 ●●修繕納 入 日 令和 年 月 日預金種別 口座番号□ 次に指定する金融機関の口座に振り込んでください。 金融機関名称□基 金 □歳計外 □歳 入 □歳 出様式13令和 年 月 日業務区分支出命令番号局出納員・区会計管理者確認印債権者番号フ リ ガ ナ口 座 名 義請 求 書 等確認者認印本市記入欄印影等照合先(契約番号等) 執行主管コード支店名称指定口座※ 指定口座は、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｍよりご指定ください。 ※ 金額の前には必ず￥を付けてください。 □ 債権者登録済の金融機関の口座に振り込んでください。 内 容次のとおり請求します。 金 額 円也請 求 書大阪市長 様住 所氏名印