令和３年度高松法務合同庁舎構内電話交換設備保守業務一式

令和３年度高松法務合同庁舎構内電話交換設備保守業務一式 別紙様式第１号令和 年 月 日高 松 高 等 検 察 庁 御 中住 所氏 名 (印)構内電話交換設備保守業務請負実績等証明書当社の構内電話交換設備保守業務に関する請負実績については，下記のとおりであることを証明します。 記実 施 期 間 契約先担当者の役職・契約の相手先 建築物の所在地及び名称( 年 月 ~ 年 月 ) 氏名，連絡先電話番号電気通信事業法等関係法令に従い，総務省令の定める技術基準を 可 ・ 否遵守し，保守業務を行うこと。 保守業務にあたっては，必要に応じて製造者(株式会社日立情報 可 ・ 否通信エンジニアリング)の協力及び支援が得られること。 事故・故障時には，通知を受けてから概ね３０分以内に保守要員 可 ・ 否を現場に派遣すること。 交換部品等を迅速に提供できること。 可 ・ 否年度末には引継書類を作成し，高松高等検察庁担当者の了解を得 可 ・ 否て，翌年度の請負者に円滑な引継ぎができるようにすること。 (注意)１ 公共機関(国，都道府県等)又は当庁舎と同規模程度以上の建築物の構内電話交換設備保守業務請負契約を１２か月以上継続した実績を記載すること。 ２ 契約の相手先，建築物の所在地及び名称及び担当者の役職・氏名，連絡先電話番号は，問い合わせることがあるので，正確に記載すること。 ※下記に担当者氏名及び連絡先を明記した場合は，押印省略可担当者氏名 連絡先別紙様式第２号誓 約 書当方は，下記１及び２のいずれにも該当せず，将来においても該当しないことを誓約します。 この誓約が虚偽であり，又はこの誓約に反したことにより，当方が不利益を被ることとなっても，異議は一切申し立てません。 また，貴職において必要と判断した場合に，別紙役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。 記１ 契約の相手方として不適当な者(1) 法人等(個人，法人又は団体をいう。 )の役員等(個人である場合はその者，法人である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。 )の代表者，団体である場合は代表者，理事等，その他経営に実質的に関与している者をいう。 )が，暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。 以下同じ。 )又は暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。 以下同じ。 )であるとき(2) 役員等が，自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(3) 役員等が，暴力団又は暴力団員に対して，資金等を供給し，又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持，運営に協力し，若しくは関与しているとき(4) 役員等が，暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき(5) 役員等が，暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき２ 契約の相手方として不適当な行為をする者(1) 暴力的な要求行為を行う者(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者(3) 取引に関して脅迫的な言動をし，又は暴力を用いる行為を行う者(4) 偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者(5) その他前各号に準ずる行為を行う者支出負担行為担当官高 松 高 等 検 察 庁 検 事 長 殿令和 年 月 日所 在 地商号又は名称代表者氏名※担当者氏名及び連絡先※ 添付書類：役員等名簿別紙様式第３号役員等名簿商号又は名称：所 在 地：(フリガナ) 性役 職 名 生 年 月 日氏 名 別( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女( )Ｔ 男Ｓ 年 月 日 ・Ｈ 女(注) 法人の場合，本様式には，登記事項証明書に記載されている役員全員を記入してください。 別紙様式第４号①(代理人)委 任 状支出負担行為担当官高松高等検察庁検事長 殿下記の者を代理人と定め，下記の権限を委任します。 記１ 令和３年度高松法務合同庁舎構内電話交換設備保守業務一式の見積合わせに関する一切の件２ １の事項に係る復代理人を選任すること令和 年 月 日(委任者)所 在 地商号又は名称代表者氏名 (印)(受任者)氏 名 (代理人使用印鑑)委任者との関係住所・連絡先(注)受任者の連絡先を明記した場合は，押印省略可別紙様式第４号②(復代理人)委 任 状支出負担行為担当官高松高等検察庁検事長 殿下記の者を復代理人と定め，下記の権限を委任します。 記令和３年度高松法務合同庁舎構内電話交換設備保守業務一式の見積合わせに関する一切の件令和 年 月 日(委任者)所 在 地商号又は名称代表者氏名 (印)(受任者)復代理人氏名 (復代理人使用印鑑)委任者との関係住所・連絡先(注)復代理人の連絡先を明記した場合は，押印省略可