路線管理パトロール（熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線）業務委託（広島水道事務所）

路線管理パトロール（熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線） 業務委託（広島水道事務所） 公 告次のとおり一般競争入札に付すこととしたので，広島県契約規則(昭和 39 年広島県規則第32 号)第 16 条の規定により公告する。 令和３年５月６日広島県広島水道事務所長 下 川 英 明１ 調達内容(1) 業務名広島水道用水供給事業路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託(2) 業務の仕様等入札説明書及び仕様書による。 (3) 履行期間令和３年７月１日から令和６年６月 30 日まで(３年間)(地方自治法〔昭和 22 年法律第 67 号〕第 234 条の３の規定に基づく長期継続契約)(4) 履行場所安芸郡熊野町～広島市安芸区阿戸町外(5) 入札方法総価で入札に付する。 (6) 入札書の記載方法等落札決定に当たっては，入札書に記載された金額に当該金額の 10 パーセントに相当する金額を加算した金額(10 パーセントを加算した結果１円未満の端数が生じた場合は，その端数を切り捨てるものとする。 )をもって落札価格とするので，入札者は，消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず，契約しようとする希望金額の 110 分の 100 に相当する金額を入札書に記載すること。 ２ 入札参加資格(1) 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号。 以下「施行令」という。 )第 167 条の４の規定のいずれにも該当しない者であること。 (2) 令和元・２年度広島県建設工事等入札参加資格者名簿において，業種が「土木一式工事」であり，格付けの等級が「Ａ」，「Ｂ」又は「Ｃ」に認定されている者であること。 (3) 本件調達の公告日から開札日までの間のいずれの日においても，広島県の指名除外を受けていない者であること。 (4) 本件調達の公告日から開札日までの間のいずれの日においても，低入札価格調査制度事務処理要領第 11 項に定める他入札への参加禁止措置の対象となっている者でないこと。 (5) 本件調達に係る業務の全部又は大部分を一括して第三者に委任又は請け負わせることなく履行できる者であること。 (6) 建設業法(昭和 24 年法律第 100 号)に基づく主たる営業所を広島市安芸区又は安芸郡熊野町に有する者であること。 (7) 平成 18 年４月１日から本件調達の公告日の前日までの間に完了検査を受けている水道施設(送配水施設)維持管理業務又は管布設工事(公共事業に限る。 )の元請施工実績を有する者であること。 ３ 入札手続等(1) 入札説明書及び仕様書等の交付場所，交付期間及び入手方法ア 交付場所〒736-0089 広島市安芸区畑賀町 2970広島県広島水道事務所電話(082)827-1123イ 交付期間令和３年５月６日(木)から令和３年５月 14 日(金)まで(土曜日，日曜日及び国民の祝日に関する法律〔昭和 23 年法律第 178 号〕に規定する休日を除く。 )の午前９時から午後５時までの間，随時交付する。 ウ 入手方法上記アの場所で直接受け取る，又は広島県ホームページからダウンロードすること。 (2) 入札参加資格の確認ア 本件の一般競争入札への参加を希望する者は，入札説明書に明記されている入札参加資格確認申請書に，誓約書のほか必要な添付書類(以下「入札参加資格確認申請書等」という。 )を提出し，入札参加資格の確認を受けなければならない。 確認の結果，入札参加資格に適合するとされた者に限り入札の対象とする。 イ 提出先上記(1)アの場所ウ 提出期限令和３年５月 14 日(金) 午後５時エ 提出方法持参又は郵送等(書留郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法律〔平成 14年法律第 99 号〕第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者の提供する同条第２項に規定する信書便の役務のうちこれらに準ずるものに限る。 )による。 ただし，郵送等による場合は，上記ウの期限までに必着することとする。 オ 入札参加資格の確認結果の通知令和３年５月 18 日(火)までに通知する。 (3) 入札及び開札の日時及び場所並びに入札書の提出方法ア 日時令和３年５月 26 日(水) 午前 10 時 20 分イ 場所広島市安芸区畑賀町 2970広島県広島水道事務所 会議室ウ 入札書の提出方法持参による。 電報，郵送等による入札は認めない。 ４ 落札者の決定方法(1) 広島県契約規則第 19 条の規定により定められた予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって入札をした者を落札者とする。 (2) 開札の結果，落札となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは，施行令第 167条の９の規定により，その場で直ちに，当該入札者にくじを引かせて落札者を決定する。 当該入札者のうちくじを引かない者(開札に立ち会っていない者を含む。 )があるときは，これに代えて，当該入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。 ５ その他(1) 契約手続において使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨(2) 入札保証金及び契約保証金免除(3) 入札者に求められる義務入札者は，契約を担当する職員から入札参加資格確認申請書等について説明を求められた場合は，自己の費用負担のもとでこれに応じなければならない。 (4) 入札の無効本公告に示した入札参加資格のない者による入札，入札に際しての注意事項に違反した入札，入札者に求められる義務を履行しなかった者による入札その他広島県契約規則第 21 条各号に該当する入札は，無効とする。 (5) 契約における特約事項この入札による契約は，令和４年度以降の当該契約に係る歳入歳出予算の減額又は削除があった場合は，県はこの契約を解除することができるものとする。 (6) 契約書作成の要否要(7) 調査協力入札者は，落札者となった場合において，契約を担当する職員から入札額に係る経費内訳書(一般競争入札事務処理要領別記様式第４号の２の書式による)の提出を求められたとき及び別記様式第４号の３(労働関係法令等の遵守義務に係る確認調査票)による確認調査が実施されたとき(再委託を行う場合は再委託先を含む。 )は，自己の費用負担のもとでこれに応じなければならない。 (8) その他入札説明書による。 ６ 問合せ先〒736-0089 広島市安芸区畑賀町 2970広島県広島水道事務所総務課電話(082)827‐1123 ファクシミリ(082)827-1217 広島県広島水道事務所(広島市安芸区畑賀町2970) TEL:(082)827－1123 FAX:(082)827－1217２ 入札保証金□ 有 ■ 無３ 契約保証金■ 適用 □ 適用なし■ 公告の写し■ 入札参加資格確認申請書の様式■ ■ ■ 委任状の様式■ 契約書(案)■ 仕様書■ 仕様書等に対する質問・回答書の様式□ その他〔〕入札日時免除入 札 説 明 書令和3年5月14日(金) 令和3年5月18日(火)履行期間事業名及び業 務 名令和3年7月1日から令和6年6月30日まで履行場所入札場所令和3年5月26日(水)10時20分誓約書の様式仕様書等に対する質問・回答書提出期限入札参加資格確認申請書提出期限(2) 落札者がないときは再度の入札をする。 ただし，無効な入 札をした者は，再度の入札に参加することができない。 (3) 再度の入札は5回を超えないものとする。 (4) 入札執行について ア 代理人が入札する場合には，入札前にその代理権を証す る書面(以下「委任状」という。 )を提出しなければなら ない。 ただし，有効期間の記載のある委任状をあらかじめ 提出し，当該有効期間が入札の時期を含む場合は除く。 イ 入札執行中における入札辞退は，入札辞退届又はその旨 入札書を，入札執行者に直接提出するを記載したこと。 ウ 入札執行中は，入札執行者が特に必要と認めた場合を除 くほか入札室の出入を禁じる。 エ 入札執行中は，入札者の私語，放言等を禁じる。 オ 入札室には，入札に必要な者以外は入室してはならない｡４ 契約書について(1) 落札者は，契約担当職員から交付された契約書に記名押印 し，落札通知を受けた日から５日以内に契約担当職員に提出 しなければならない。 ただし，やむを得ない場合は，この限 りではない。 (2) 契約書は２通作成し，各自その１通を保有するものとする｡(3) 契約書に記載すべき事項を確認するため，免税事業者(予 定を含む。 )は落札決定後，直ちに免税事業者である旨を届 け出ること。 ５ その他 落札者は，契約担当職員が必要と認める場合，一般競争入札 事務処理要領に規定する別記様式第４号の２(経費内訳書)の 作成及び別記様式第４号の３(労働関係法令等の遵守義務に係 る確認調査票)による調査(再委託を行う場合は再委託先を含 む。 )に協力しなければならない。 １ 入札参加資格確認申請書(以下「申請書」という。 )について(1) 入札参加希望者は，公告で定める入札参加資格要件に応じ，次に掲 げる必要な書類を申請書に添付しなければならない。 ア 誓約書 イ 公告2(7)の実績が確認できる書類(契約書の写し〔発注者，工期， 業務又は工事内容等が確認できるもの〕等)(2) 申請書及び前号に定める必要な書類(以下「申請書等」という。 ) の作成に要する費用は,入札参加希望者の負担とする。 (3) 申請書等に虚偽の記載をした者については，指名除外措置を行うこ とがある。 (4) 申請書等の提出は，持参又は郵便等による。 郵便等による提出は， 一般書留郵便，簡易書留郵便及び一般信書便事業者又は特定信書便事 業者の提供するサービスでこれらに準じるものに限る。 (民間宅配事 業者のいわゆる「メール便」はこれに当たらない。 )２ 仕様書及び図面(以下「仕様書等」という。 )について 仕様書等に対する質問がある場合は，上記仕様書等に対する質問・回 答書提出期限までに，書面により提出すること。 ３ 入札について(1) 次に該当する場合は，その入札は無効とする。 ア 入札に参加する者に必要な資格のない者が入札したとき。 イ 入札を取り消すことができる制限行為能力者の意思表示であると き。 ウ 契約担当職員において定めた入札に関する条件に違反したとき。 エ 入札者が二以上の入札をしたとき。 オ 他人の代理人を兼ね，又は２人以上を代理して入札したとき。 カ 入札者が連合して入札したとき，その他入札に関して不正の行為 があったとき。 キ 入札保証金が所定の額に満たないのに入札したとき。 ク 必要な記載事項を確認できない入札をしたとき。 ケ 再度の入札をした場合においてその入札が一であるとき。 コ 入札に際しての注意事項に違反した入札をしたとき。 安芸郡熊野町～広島市安芸区阿戸町 外広島県広島水道事務所会議室広島水道用水供給事業路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託４ 地方自治法第２３４条の３の規定に基 づく長期継続契約契 約 事 項 注 意 事 項１ 広島県公営企業財務規程及び広島県契約 規則に基づき執行する。 入札書の様式添 付 書 類(別記様式第２号)令和 年 月 日広島県広島水道事務所長様所 在 地商号又は名称代表者職氏名 印( 担 当 者 )( 電 話 番 号 )(ＦＡＸ番号 )１ ２ 添付書類 ( 有 ) また，契約担当職員が必要と認めた場合，一般競争入札事務処理要領に規定する別記様式第４号の２(経費内訳書)の作成及び別記様式第４号の３(労働関係法令等の遵守義務に係る確認調査票)による調査(再委託を行う場合は再委託先を含む。 )に協力します。 入札参加資格確認申請書 令和３年５月６日付けで公告のあった次の一般競争入札に参加したいので，必要書類を添えて申請します。 なお，地方自治法施行令第１６７条の４の規定のいずれにも該当しない者であること，入札参加資格要件を満たしていること及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託・ 誓約書・ 公告2(7)の実績が確認できる書類(契約書の写し〔発注者，工期， 業務又は工事内容等が確認できるもの〕等)事業名及び：業 務 名広島水道用水供給事業誓 約 書令和 年 月 日広島県広島水道事務所長 様所 在 地商号・名称代表者名 印(担当者名 )今般の路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託の競争入札に関し，刑法(明治40年法律第45号)第96条の６若しくは第198条又は私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)第３条若しくは第８条第１号等の法令に抵触する行為は行っていないことを誓約するとともに，今後とも法令を遵守することを誓約します。 また，次のことについて，異議はありません。 ○ この誓約書の写しが公正取引委員会及び警察本部に送付されること。 ○ 法令に違反した場合等に，当該調達案件に係る契約書の規定に従い，損害金が請求されること及び契約が解除されることがあること。 ○ 契約が解除された場合に，当該調達案件に係る契約書の規定に従い，違約金を支払うこと。 但し，に係る委託料として契約担当職員広島県広島水道事務所長様 上記のとおり，広島県会計規則，広島県契約規則及び広島県公営企業財務規程について承諾の上，入札します。 安芸郡熊野町～広島市安芸区阿戸町 外路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託所 在 地商号又は名称代表者職氏名(代理人氏名 令和 年 月 日入 札 書￥広島水道用水供給事業印 印 )令和 年 月 日(契約担当職員)広島県広島水道事務所長様私は，次の者を代理人と定め，下記の事項を委任します。 に係る見積り及び入札に関する一切の件委 任 状所 在 地商号又は名称代表者職氏名 印 委任者受任者氏名路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託安芸郡熊野町～広島市安芸区阿戸町 外広島水道用水供給事業使 用 印 鑑委 任 事 項1 2 3 からまで4(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 )5 6令和 年 月 日発注者 住所氏名受注者 住所氏名印契約番号(２) 委託料の支払方法及び金額については，別紙支払内訳書のとおりとする。 この契約の締結を証するため，契約書２通を作成し，当事者記名･押印の上，各自その１通を所持する。 広島市安芸区畑賀町2970広島県広島水道事務所所長 下川 英明(３) 上記の業務について，発注者と受注者とは，各々の対等な立場における合意に基づいて 別紙の条項によって委託契約を締結し，信義に従って誠実にこれを履行するものとする。 契約保証金特 約 事 項(１)履行期間にかかわらず令和４年度以降の本契約に係る発注者の歳入歳出予算の減額又は削除があった場合は，発注者は契約を解除することができるものとする。 履 行 期 間 令和3年7月1日令和6年6月30日委 託 料業 務 委 託 契 約 書広島水道用水供給事業路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託履 行 場 所 安芸郡熊野町～広島市安芸区阿戸町 外事業名及び業 務 名別紙支払内訳書１ 委託料 \ -２ 年度別内訳年 度令和3年度 \ - (\ -)令和4年度 \ - (\ -)令和5年度 \ - (\ -)令和6年度 \ - (\ -)３ 支払方法(1) 委託料の支払は年度払とする。 (2) 各年度の支払額は，前記「２ 年度別内訳」に記載のとおりとする。 年度別委託料(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額)(別記様式第１号)令和 年 月 日広島県広島水道事務所長様所 在 地商号又は名称代表者職氏名 印仕様書等に対する質問・回答書路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託広島水道用水供給事業質問事項事業名及び：業 務 名回 答 路線管理パトロール(３か年分)施 行 番 号広 島 水 道 事 務 所 業 務 概 要令和 3～6 年度 定期点検業務 Ｎ＝３６回マンホール内点検清掃業務(３か年分) 空気弁点検 Ｎ＝８９箇所広島水道用水供給事業 制水弁点検 Ｎ＝５８箇所実施路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託安芸郡熊野町～広島市安芸区阿戸町 外単県仕 様 書特 別 事 由(特約条件は別紙)日 工 事 日 数主 務 課 長特 記 仕 様 書第１節 適 用この特記仕様書は，路線管理パトロール(熊野竹原ライン熊野町～阿戸町・呉支線)業務委託 に適用する。 第２節 業務委託期間令和３年７月１日 から 令和６年６月３０日 まで第３節 路線管理パトロール業務１ 対象施設(１)管路位置図及び別表による(２)施設別表による２ 業務及び回数路線管理パトロール業務 様式一覧表(以下，省略)の点検様式１及び様式２に基づき，次の項目について，毎月の初旬に点検するものとする。 なお，点検は管路パトロールに伴う交通整理及び電気設備点検に伴う安全確保のため，２人１組で行う。 また，日常活動においても，水道施設及び周辺の状況に注意し，異常の早期発見に努めるものとする。 (１)送水管路(１回／月)ア 漏水の有無イ マンホール蓋のガタつきウ マンホール蓋と道路等との段差の有無エ マンホール周囲の陥没または舗装等の状況(亀裂，欠損の有無)オ 近接工事の有無カ その他管路全体の異常の有無(２)電気防食装置(１回／月)ア 装置の外観イ 直流電源装置の電圧・電流ウ 積算電力量(３)量水設備(１回／月)ア 外観(４)水管橋(１回／月)ア 外観イ ジョイント部ウ 歩廊及び防護柵なお，指示値の計測については，異常な指示値を示しているなどの場合は，監督員へ報告すること。 ３ 異常を発見したときの措置(１)管路の異常を発見したとき直ちに監督員に報告するとともに，その指示により必要な措置を講じなければならない。 なお，報告は，電話での連絡ののち，速やかに様式３をＦＡＸまたはＥ－ｍａｉｌで行い，措置を講じた作業内容については様式４で行う。 (２)漏水を発見したとき直ちにバリケードその他により漏水場所を区画するとともに，必要に応じて交通整理員を配置して交通誘導に努めるものとする。 また，漏水が民地等に流入している場合，またはその恐れがある場合は，土のう等を設置して，漏水を側溝その他に誘導しなければならない。 なお，報告は前記(１)と同様とする。 (３)県水道管に近接する工事を発見したとき県との協議の有無を確認し，協議のない場合は，直ちに監督員に報告するものとする。 ４ 災害時，施設異常時等の対応(臨時パトロール)災害が発生し，またはその恐れがある場合は，監督員の指示により，管路を巡視し，異常の発見に努めなければならない。 なお，危急の災害のため，県の指示を待つ猶予がないときは，自主的に巡回した後，その旨を監督員に報告するものとする。 ５ 報告書の提出受注者は，点検業務後速やかに，報告書鑑とともに，その点検記録(様式１)を提出するものとする。 なお，定期点検記録を補足する必要がある及び臨時パトロールを行った場合(様式２)，異常があった場合(様式３)，臨時の業務もしくは作業を行った場合(様式４)，それぞれ所定の様式に必要事項を記入して報告するものとする。 パトロールの状況写真を(様式５)合わせて提出する。 ※様式５の書式については，任意とする。 第４節 マンホール内点検清掃業務１ 目的当所において管理している制水弁，空気弁等の機能を正常に維持するため，これらの機能点検を行うとともに，必要に応じマンホールの内部(以下，弁室という。 )の清掃を行うものである。 ２ 委託場所位置図及び作業数量表による３ 業務の内容(１)現地調査受注者は現地調査を実施し，作業着手前に，工程管理・安全管理等を記載した作業計画書を作成し，２部提出するものとする。 提出時には，道路使用許可等必要な手続きを実施した資料も添付すること。 (２)空気弁の点検・分解清掃別紙空気弁点検清掃作業フローに基づき，別紙(マンホール内点検清掃業務 様式一覧表)様式の調査を行うものとする。 ただし，補修弁の開閉操作を行い，機能しないものは直ちに作業を終了するものとする。 ア 外観の損傷・発錆の有無イ 漏水の調査・フランジ接続部からの漏水の有無を目視点検する・フランジ部(全周)について，フランジ接続部ガスケットはみ出しの有無，フランジの面間のずれ及び開きの有無を目視点検するウ 補修弁の開閉操作試験エ 玉の動作試験オ 弁箱内洗浄(水を噴かして，洗浄する。 )カ 規格の調査(３)制水弁(排泥弁)の点検監督員に制水弁(排泥弁)の開閉状態の確認を受けてから作業に着手するものとする。 点検内容は，通常の操作力で開閉操作が可能なことを確認するものとする。 なお，当所の管理する制水弁(排泥弁)は基本的に右閉(ツバ付き)である。 ア 漏水の調査・フランジ接続部が目視できる場合は，接続部からの漏水の有無を目視点検する・フランジ接続部が目視できる場合は，フランジ部(全周)について，フランジ接続部ガスケットはみ出しの有無，フランジの面間のずれ及び開きの有無を目視点検するイ 開閉操作試験(４)弁室清掃弁室内に水が溜まっている箇所や，干満の差による水位が変動し泥などが付着している箇所，空気弁の分解清掃を行った箇所など，清掃が必要と判断される弁室について，清掃作業を実施するものとする。 ア 弁室内の水抜きイ 弁室内の堆積物の除去ウ 弁室の状況調査なお，弁室の清掃必要数は過年度の実績による数量を計上しているため，弁室清掃数及び堆積物量は，実績数量により精算するものとする。 (５)マンホール番号の記入マンホール番号が記入していないもの，又はマンホール番号が不明瞭なものについては，油性のペンキ等でマンホール蓋にマンホール番号を記入すること。 また，管理ナンバープレートを入れる形式の蓋でプレートが入ってないものについては，監督員の指示に基づきマンホール番号のプレートを入れること。 ４ 弁室の種類委託区間内の全弁室の寸法を測定し，弁室種別の確認をすること。 また，測定結果も出来高管理すること。 (１)小型弁室平面積が０．１ｍ2以下のもの。 (２)中型ア 中型Ａ弁室平面積が１ｍ2以下のもの。 イ 中型Ｂ弁室平面積が３ｍ2以下のもの。 ウ 中型Ｃ弁室平面積が６ｍ2以下のもの。 (３)大型ア 大型Ａ弁室平面積が１０ｍ2以下のもの。 イ 大型Ｂ弁室平面積が１０ｍ2を超えるもの。 ５ 建設発生土等の適正処理について当該業務により発生する建設発生土は，公の関与する埋立地，建設発生土処分先一覧表に掲載されている建設発生土リサイクルプラント，建設発生土受入地又は建設発生土受入地(一時たい積)のいずれかに搬出するものとする。 搬出した場合の搬出先の選定は，運搬費と受入費(平日の受入費用)の合計が最も経済的になる建設発生土リサイクルプラント，建設発生土受入地又は建設発生土受入地(一時たい積)とする。 したがって，正当な理由がある場合を除き残土処分に要する費用(単価)は，受注者が選定した搬入先での変更とはならない。 なお，工事発注後に明らかになったやむを得ない事情により，上記により選定しようとした建設発生土処分先一覧表に掲載されている建設発生土リサイクルプラント，建設発生土受入地又は建設発生土受入地(一時たい積)が困難となった場合は，発注者と受注者が協議するものとする。 ６ 作業中に発見した異常(漏水等)について(１)受注者で，直ちに復旧可能なものは補修するものとする。 (２)直ちに復旧できないものについては，監督員に連絡し，復旧方法について協議するものとする。 ７ 報告書等作業報告書はＡ４版で２部提出とし，次のとおりとする。 ア 弁室清掃状況一覧報告書・弁等点検一覧表(様式１)イ 空気弁，制水弁(排泥弁)点検表(様式２，３)ウ 作業日報(様式４)(分解清掃時及び臨時業務)エ 空気弁台帳，制水弁(排泥弁)台帳(既存台帳に点検等の記録を追記)オ 写真帳(マンホール外景，内部着手前，内部作業中，内部完了)第５節 貸与品別紙貸与品一覧に示すとおり，本業務の履行に当たり最低限必要な道具を貸与する。 本業務の履行前に受領し，業務終了後には速やかに返却すること。 なお，棄損または紛失した場合は，報告するとともに，承認を得て同等品を準備し，業務を履行，そして貸与品の代替品として返却すること。 第６節 緊急対応県が漏水補修等緊急を要する対応を指示したときは，受注者は迅速かつ誠実にその指示に従わなければならない。 なお，この指示は，業務打合せ簿により行うことを原則とするが，緊急の場合は口頭で行うこととする。 ただし，本契約においては当該業務を見込んでいないため，実業務が生じた場合は別途契約により精算するものとする。 第７節 委託料の支払本業務の支払は，出来形数量に基づき年度毎に支払うものとする。 ただし，請求があった場合は半期毎に支払いを行うもとする。 第８節 その他この特記仕様書に記載していない事項については，別途協議のうえ決定する。 路線管理パトロール 延長 Ｌ＝15.3ｋｍ位置図(路線パトロール箇所)位置図(マンホール点検箇所)R3 ，R5マンホール点検清掃箇所呉支線 Ｌ＝8.5ｋｍR4マンホール点検清掃箇所熊竹ライン(熊野町～阿戸町) Ｌ＝6.8ｋｍ仕切弁 人孔所要時間単口 双口 単口 双口 分→時間① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 計(A) ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ 計(B) (B)/60全箇所数対象箇所数 23 39 7 20 58 147 1 30 104 10 2 147堆積物(m3) 0.005 1.50 15.60 5.00 2.50 24.61水替水量(m3) 0.03 9.00 93.60 100.00 50.00 252.63所要時間(分) 920 2,340 420 2,100 1,740 7,520 25 900 4,160 1,300 590 6,975 116作業時間 総作業時間 総作業時間 管路延長 移動時間 総所要時間 総所要時間報告書作成 294 箇所合計(分) 日数換算 日数換算 (ｋｍ) 日数換算 (時間) 日数換算 通勤費 31 日(移動時間を除く総作業時間の日換算 8時間/日)(通勤) (安全) ⑮ 移動費 23.8 ㎞A+B=⑬ ⑬/60/8 ⑬/60/6 ⑭ ⑭/30/8 ⑬/60+⑭/30 ⑮/6 交通誘導員(二人一組を原則とし，総作業時間の日換算 6時間/日)交通整理員Ａ 人交通整理員Ｂ 84 人ポンプ運転(弁室清掃に含まれる)14,495 31 41 23.8 0.3 242 40※30：移動時の平均速度(km/h)大型Ｂ 点 検作 業 内 容弁 室 清 掃分解清掃空 気 弁点 検小 型 中型Ａ 中型Ｂ 中型Ｃ 大型Ａ令和3年度 作業数量(呉支線)仕切弁 人孔所要時間単口 双口 単口 双口 分→時間① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 計(A) ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ 計(B) (B)/60全箇所数対象箇所数 5 11 1 10 24 51 14 33 3 1 51堆積物(m3) 0.70 4.95 1.50 1.25 8.40水替水量(m3) 4.20 29.70 30.00 25.00 88.90所要時間(分) 200 660 60 1,050 720 2,690 420 1,320 390 295 2,425 40作業時間 総作業時間 総作業時間 管路延長 移動時間 総所要時間 総所要時間報告書作成 102 箇所合計(分) 日数換算 日数換算 (ｋｍ) 日数換算 (時間) 日数換算 通勤費 11 日(移動時間を除く総作業時間の日換算 8時間/日)(通勤) (安全) ⑭ 移動費 8.5 ㎞A+B=⑬ ⑬/60/8 ⑬/60/6 ⑭ ⑭/30/8 ⑬/60+⑭/30 ⑭/6 交通誘導員(二人一組を原則とし，総作業時間の日換算 6時間/日)交通整理員Ａ 人交通整理員Ｂ 30 人ポンプ運転(弁室清掃に含まれる)5,115 11 15 8.5 0.1 86 14※30：移動時の平均速度(km/h)小 型 中型Ａ 大型Ａ 大型Ｂ 点 検作 業 内 容弁 室 清 掃分解清掃空 気 弁点 検中型Ｂ 中型Ｃ令和4年度 作業数量(熊野竹原ライン(熊野調整池～阿戸第３隧道))仕切弁 人孔所要時間単口 双口 単口 双口 分→時間① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 計(A) ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ 計(B) (B)/60全箇所数対象箇所数 13 17 5 10 45 1 2 38 4 45堆積物(m3) 0.01 0.10 5.70 2.00 7.81水替水量(m3) 0.03 0.60 34.20 40.00 74.83所要時間(分) 520 1,020 300 300 2,140 25 60 1,520 520 2,125 35作業時間 総作業時間 総作業時間 管路延長 移動時間 総所要時間 総所要時間報告書作成 90 箇所合計(分) 日数換算 日数換算 (ｋｍ) 日数換算 (時間) 日数換算 通勤費 9 日(移動時間を除く総作業時間の日換算 8時間/日)(通勤) (安全) ⑭ 移動費 6.8 ㎞A+B=⑬ ⑬/60/8 ⑬/60/6 ⑭ ⑭/30/8 ⑬/60+⑭/30 ⑭/6 交通誘導員(二人一組を原則とし，総作業時間の日換算 6時間/日)交通整理員Ａ 人交通整理員Ｂ 24 人ポンプ運転(弁室清掃に含まれる)4,265 9 12 6.8 0.1 71 12※30：移動時の平均速度(km/h)作 業 内 容空 気 弁 弁 室 清 掃点 検 分解清掃点 検 小 型 中型Ａ 中型Ｂ 中型Ｃ 大型Ａ 大型Ｂ令和5年度 作業数量(呉支線)仕切弁 人孔所要時間単口 双口 単口 双口 分→時間① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 計(A) ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ 計(B) (B)/60全箇所数対象箇所数 5 11 1 10 24 51 14 33 3 1 51堆積物(m3) 0.70 4.95 1.50 1.25 8.40水替水量(m3) 4.20 29.70 30.00 25.00 88.90所要時間(分) 200 660 60 1,050 720 2,690 420 1,320 390 295 2,425 40作業時間 総作業時間 総作業時間 管路延長 移動時間 総所要時間 総所要時間報告書作成 102 箇所合計(分) 日数換算 日数換算 (ｋｍ) 日数換算 (時間) 日数換算 通勤費 11 日(移動時間を除く総作業時間の日換算 8時間/日)(通勤) (安全) ⑭ 移動費 8.5 ㎞A+B=⑬ ⑬/60/8 ⑬/60/6 ⑭ ⑭/30/8 ⑬/60+⑭/30 ⑭/6 交通誘導員(二人一組を原則とし，総作業時間の日換算 6時間/日)交通整理員Ａ 人交通整理員Ｂ 30 人ポンプ運転(弁室清掃に含まれる)5,115 11 15 8.5 0.1 86 14※30：移動時の平均速度(km/h)作 業 内 容空 気 弁 弁 室 清 掃点 検 分解清掃点 検 小 型 中型Ａ 中型Ｂ 中型Ｃ 大型Ａ 大型Ｂ令和3年度 数量集計表(呉支線)仕切弁単口 双口 単口 双口① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪1 301 301 ○ ○2 302 302 ○ ○3 303 303 ○ ○4 304 304 ○ ○ ○5 305 305 ○ ○6 306 306 ○ ○ ○7 307 307 ○ ○8 308 308 ○ ○9 309 309 ○ ○10 310 310 ○ ○11 311 311 ○ ○12 311-1 311-1 ○ ○13 311-2 311-2 ○ ○ ○14 312 312 ○ ○15 313 313 ○ ○ ○16 314 314 ○ ○ ○17 315 315 ○ ○18 316 316 ○ ○19 317 317 ○ ○20 318 318 ○ ○ ○21 319 319 ○ ○22 320 320 ○ ○23 321 321 ○ ○24 323 323 ○ ○25 324 324 ○ ○26 325 325 ○ ○27 326 326 ○ ○28 327 327 ○ ○ ○29 328 328 ○ ○ ○30 330 330 ○ ○ ○31 331 331 ○ ○ ○32 333 333 ○ ○33 334 334 ○ ○34 335 335 ○ ○35 336 336 ○ ○36 338 338 ○ ○37 339 339 ○ ○38 340 340 水管橋39 342 342 ○ ○ ○40 343 343 ○ ○41 344 344 ○ ○42 345 345 ○ ○43 401 401 ○ ○44 402 402 ○ ○45 403 403 ○ ○46 404 404 ○ ○47 405 405 ○ ○48 406 406 ○ ○49 407 407 ○ ○50 408 408 ○ ○51 409 409 ○ ○52 410 410 ○ ○6 21 1 10 24 14 33 3 15 11 1 10 24 14 33 3 1※分解清掃には点検含む管理番号弁番号小計計上数量小 型 大型Ｂ作 業 内 容備考空 気 弁人孔弁 室点 検 分解清掃清掃 大型Ａ 点 検 中型Ａ 中型Ｂ 中型Ｃ令和4年度 数量集計表(熊野竹原ライン)仕切弁単口 双口 単口 双口① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪1 1 1 ○ ○2 2 2 ○ ○ ○3 3 3 ○ ○4 4 4 ○ ○ ○5 5 5 ○ ○6 6 6 ○ ○7 7 7 ○ ○8 8 8 ○ ○9 9 9 ○ ○10 10 10 ○ ○11 11 11 ○ ○12 12 12 ○ ○13 13 13 ○ ○14 14 14 ○ ○15 15 15 ○ ○16 16 16 ○ ○17 17 17 ○ ○18 18 18 ○ ○19 19 19 ○ ○20 20 20 ○ ○21 21 21 ○ ○ ○22 22 22 ○ ○ ○23 23 23 ○ ○24 24 24 ○ ○25 25 25 ○ ○26 26 26 ○ ○27 27 27 ○ ○28 28 28 ○ ○29 29 29 ○ ○30 30 30 ○ ○31 31 31 ○ ○32 32 32 ○ ○33 33 33 ○ ○34 34 34 ○ ○35 35 35 ○ ○36 36 36 ○ ○ ○37 37 37 ○ ○38 38 38 ○ ○39 39 39 ○ ○40 40 40 ○ ○41 41 41 ○ ○42 42 42 ○ ○43 43 43 ○ ○44 44 44 ○ ○45 45 45 ○ ○18 17 5 10 1 2 38 413 17 5 10 1 2 38 4※分解清掃には点検含む管理番号弁番号小計計上数量作 業 内 容備考空 気 弁人孔弁 室点 検大型Ａ 大型Ｂ分解清掃点 検 小 型 中型Ａ 中型Ｂ 中型Ｃ 清掃令和5年度 数量集計表 (呉支線)仕切弁単口 双口 単口 双口① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪1 301 301 ○ ○2 302 302 ○ ○3 303 303 ○ ○4 304 304 ○ ○ ○5 305 305 ○ ○6 306 306 ○ ○ ○7 307 307 ○ ○8 308 308 ○ ○9 309 309 ○ ○10 310 310 ○ ○11 311 311 ○ ○12 311-1 311-1 ○ ○13 311-2 311-2 ○ ○ ○14 312 312 ○ ○15 313 313 ○ ○ ○16 314 314 ○ ○ ○17 315 315 ○ ○18 316 316 ○ ○19 317 317 ○ ○20 318 318 ○ ○ ○21 319 319 ○ ○22 320 320 ○ ○23 321 321 ○ ○24 323 323 ○ ○25 324 324 ○ ○26 325 325 ○ ○27 326 326 ○ ○28 327 327 ○ ○ ○29 328 328 ○ ○ ○30 330 330 ○ ○ ○31 331 331 ○ ○ ○32 333 333 ○ ○33 334 334 ○ ○34 335 335 ○ ○35 336 336 ○ ○36 338 338 ○ ○37 339 339 ○ ○38 340 340 水管橋39 342 342 ○ ○ ○40 343 343 ○ ○41 344 344 ○ ○42 345 345 ○ ○43 401 401 ○ ○44 402 402 ○ ○45 403 403 ○ ○46 404 404 ○ ○47 405 405 ○ ○48 406 406 ○ ○49 407 407 ○ ○50 408 408 ○ ○51 409 409 ○ ○52 410 410 ○ ○6 21 1 10 24 14 33 3 15 11 1 10 24 14 33 3 1※分解清掃には点検含む備考空 気 弁人孔弁 室点 検 分解清掃点 検 清掃 中型Ｃ 大型Ａ 大型Ｂ小計計上数量小 型 中型Ａ 中型Ｂ管理番号弁番号作 業 内 容(別紙)路線管理パトロール等業務委託 貸与品一覧№ 物品名称 規格等 数量 単位 摘要1 施設開閉用鍵類 ｱﾙﾌｧｰ40(ﾌｪﾝｽ)，ﾀｷｹﾞﾝ200(盤) 各１ 本2 マンホール開閉具 1 本3 スピンドル ショート(頭部黄色) 1 本4 スピンドル ロング(頭部緑色) 1 本5 ヘッド ｽﾋﾟﾝﾄﾞﾙ回転用ﾊﾝﾄﾞﾙ 1 本以下余白①②⑥③ ④⑤(別紙１)空気弁点検清掃作業フロー段取・準備工具確認・準備安全施設設置鉄蓋開作業影響レベルあり 作業に支障が出る溜り水・堆積土砂 空気弁：Ｔ字管ﾌﾗﾝｼﾞ下１０㎝バルブ：ﾊﾟｯｷﾝ箱天下１０㎝なし 以上影響レベル以下 弁室清掃弁類外観目視機能しない補修弁閉作業機能する空気弁外蓋取外し 別途取替下がらない玉落し作業下がる容易補修弁寸開・水吹かし洗浄 後日の清掃難しい補修弁開作業有り不具合・漏水無し空気弁中蓋取外し弁箱・玉洗浄空気弁中蓋取付け空気弁外蓋取付けこのフローよりつぎの歩掛を設定する。 安全管理 安全管理 各種標識類の設置状況各種類毎に１回[設置後]各種保安施設の設置状況各種類毎に１回[設置後]監視員交通整理状況各１回[作業中]酸素欠乏症等防止対策状況実施毎に１回[作業中]使用資材 使用材料 形状・規格等各品目毎・使用箇所毎に１回[使用前]支給品は不要とする。 品質証明を添付する。 使用機械 使用機械等各機械毎に１回[使用前]弁室清掃工 弁室内清掃 清掃状況実施毎に１回[作業中]水替え状況実施毎に１回[作業中]排水先の状況も撮影する。 堆積物の除去状況実施毎に１回[作業中]空気弁点検工 機能点検 作業前状況実施毎に１回[着手前]玉の動作試験状況実施毎に１回[作業中]弁箱内清掃状況実施毎に１回[作業中]作業後状況実施毎に１回[完了後]引き続き分解清掃作業を行う場合は，その後に撮影する。 分解清掃 分解状況実施毎に１回[作業中]組立後状況実施毎に１回[作業中]作業後状況実施毎に１回[完了後]制水弁点検工 機能点検 操作状況実施毎に１回[作業中]排水先の状況実施毎に１回[作業前中]番号管理 マンホール番号記入 記入の状況実施毎に１回[作業前後]マンホール管理番号札設置設置の状況実施毎に１回[作業前後]その他 その他 監督員からの指定箇所 指示による様式１ 管路・施設パトロール記録様式２ 水道施設保守点検巡視業務記録日誌様式３ 事故報告書様式４ 臨時作業等一覧表様式５ パトロール状況写真路線管理パトロール業務 様式一覧表維持管理課 長(第一係) (第ニ係) (設備) (土木)広島県広島水道事務所長 様(受託者)１ 提出書類(１)管路・施設パトロール記録(様式１)(２)水道施設保守点検巡視業務記録日誌(様式２)(３)事故報告書(様式３)(４)臨時作業等一覧表(様式４)(５)パトロール状況写真(様式５)２ 特記事項令和 年 月分路線管理パトロール業務(報告) 印 (熊野ライン熊野町～阿戸町・呉支線 )維持管理係長 担当 令和 年 月 日 (様式１)2021年度 熊野・竹原ライン[熊野調整池～二神山](１/３)設備名 点検項目前年度3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月電極ピット測定点電極ピット測定点電極ピット測定点電極ピット測定点○＝正常又は実施 ×＝異常 ◎＝異常処置 △＝異常の継続1.外観等(電防マンホール周辺に陥没はないか等)点検内容 点検結果・測定値初 神 電 防電気防食設備直流電源装置1.外観(電源装置等への発錆，電力メータの故障等)2.指示値電流[A]電力量[kWh]新 宮 電 防電気防食設備直流電源装置1.外観(電源装置等への発錆，電力メータの故障等)2.指示値電流[A]電力量[kWh]1.外観等(電防マンホール周辺に陥没はないか等)海 上 橋 電 防電気防食設備直流電源装置1.外観(電源装置等への発錆，電力メータの故障等)2.指示値電流[A]電力量[kWh]1.外観等(電防マンホール周辺に陥没はないか等)1.外観等(電防マンホール周辺に陥没はないか等)阿 戸 電 防電気防食設備直流電源装置1.外観(電源装置等への発錆，電力メータの故障等)2.指示値電流[A]電力量[kWh]検 針 シ ス テ ム検針システム監視盤1.盤の汚破損の有無2.通信装置・ローダーの動作状況初神阿戸吉川取引流量計1.漏水・汚破損の有無2.ピット内の状態初神阿戸吉川(様式１)設備名 点検項目前年度3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月管路○＝正常又は実施 ×＝異常 ◎＝異常処置 △＝異常の継続検 針 シ ス テ ム本庄(旧：押込)取引流量計1.漏水・汚破損の有無2.ピット内の状態3.マンホールのガタツキ呉地東山本庄(旧：押込)検針システム監視盤1.盤の汚破損の有無2.通信装置・ローダーの 動作状況呉地東山構造物水管橋1.漏水の有無2.錆等による汚破損の 状態はどうかこで橋小田橋鎌が原川第２鎌が原川1.管路埋設部の陥没・舗装の破損・漏水等の有無上畝・吉浦ライン[呉支線](７/７)点検内容 点検結果・測定値水 管 橋 ・ 構 造 物(様式２) 水 道 施 設 保 守 点 検 巡 視 業 務 記 録 日 誌年 月 日 令和年月日曜日 天気時 刻 出発 帰着担 当 者記 事(様式３)事故報告書所属 氏名 ℡所属 氏名今 後 の 見 通 し注：個別地図帳等により事故発生場所が特定できる図面を添付する。 交通機関等ヘの影響事故原因事故発生の水道事業者名事 故 の 発 生 場 所事 故 の 状 況現 状被害状況送水への影 響事 故 通 報 者 氏 名事 故 受 報 者 氏 名受 報 日 時事 故 発 生 日 時 電話 ･ その他 通報方法発見者令和 年 月 日令和 年 月 日(様式４)路線パトロール業務委託に伴う臨時作業等一覧 令和 年 月現在作業日 作業内容 場所 作業人員人数(人)作業時間(時間)累計(人数×時通勤(回)集計 土木世話役 0.0時間 0.0回 (臨時)＋12回(定期)＝12回(通勤合計)⇒0人特殊作業員 0.0時間⇒0人普通作業員 0.0時間⇒0人備考(その他人役，使用機械，使用資材数量規格等)数量等 種別・規格等(様式４)路線パトロール業務委託に伴う臨時作業等一覧【記入例】 令和●年●月現在作業日 作業内容 場所 作業人員人数(人)作業時間(時間)累計(人数×時通勤(回)令和3年4月18日 熊本地震発生に伴う臨時パトロール土木世話役 1名 4.0時間 4.0時間 1回特殊作業員普通作業員令和3年6月21日 臨時パトロール(大雨 土木世話役 1名 3.0時間 3.0時間 1回特殊作業員普通作業員令和3年6月23日 臨時パトロール(大雨 土木世話役 1名 4.0時間 4.0時間 1回特殊作業員普通作業員令和3年6月23日 減圧槽 異常警報 原因調査土木世話役 1名 4.0時間 4.0時間 1回 水中ポンプ 作業排水量 0以上40ｍ3/ｈ未満特殊作業員 1名 4.0時間 4.0時間 発電機 1台 20ｋＶＡ 普通作業員令和3年7月13日 減圧槽の制御盤 復旧 土木世話役 1名 1.5時間 1.5時間 1回特殊作業員 1名 0.7時間 0.7時間普通作業員令和3年7月28日 電防電線 立木伐採 土木世話役 1名 4.0時間 4.0時間 1回 高所作業車 作業高 9.7ｍ 損料5ｈ特殊作業員 1名 4.0時間 4.0時間 2ｔダンプトラック損料 1.5ｈ普通作業員 1名 4.0時間 4.0時間 木処分費 3.4ｍ3 3,000円/ｍ3集計 土木世話役 20.5時間 6回 (臨時)＋12回(定期)＝18回(通勤合計)⇒2.56人特殊作業員 8.7時間⇒1.09人普通作業員 4.0時間⇒0.5人備考(その他人役，使用機械，使用資材数量規格等)数量等(様式５)パトロール状況写真No.○○施設名称マンホール内点検清掃業務 様式一覧表様式１ 弁室清掃状況一覧報告書様式１－１ 空気弁等点検表様式１－２ 制水弁(排泥弁)点検表様式１－３ 異常弁一覧表様式２ 空気弁点検表様式３ 制水弁(排泥弁)点検表様式４ 作業日報参考様式 空気弁台帳参考様式 制水弁(排泥弁)台帳弁室清掃状況一覧報告書 (様式１)堆 積 物 水替水量小型 中型A 中型B 中型C 大型A 大型B 土のう袋数底からの高さ弁室等番 号備 考 弁 室 種 類 弁 室 清 掃空気弁点検表 (様式１－１)外観 補修弁動作状況自己補修弁自己補修弁動作状況空気弁動作状況分解清掃形式(良・否) (有・無) (良・否) (有・無) (良・否) (良・否) (実・不) (単・双) (有・無)備考(圧力)空 気 弁 点 検 弁室等番号補 修 弁 点 検口径φ㎜口径φ㎜空 気 弁 等 点 検 表漏水の有無制水弁(排泥弁)点検表 (様式１-２)動作状況(良・否)閉方向(右・左)動作状況(良・否)閉方向(右・左)(注)閉方向(右・左)とは，右閉めバルブの場合は「右」，左閉めバルブの場合は「左」と記入するものとする。 制 水 弁 点 検弁室等番 号ﾊﾞﾀﾌﾗｲ弁点検 ｿﾌﾄｼｰﾙ仕切弁点検漏水の有無備 考異常弁一覧表(様式１-３)弁室等番 号異 常 内 容 備 考空気弁点検表 (様式２)φ mm有( 個)・無良・難・否φ mmH mm，レバー式，ハンドル式，スピンドル式，その他()有・無実・不単口・双口・特殊φ mm K有(部位： )・無※ 開閉操作試験は，通常の操作力での開閉操作及び止水が可能であることを調査する 様式内の不要な文字は消去のこと空気弁口径空気弁メーカー：製造年：補修弁メーカー：製造年：備考空気弁圧力漏水の有無空気弁形式マンホール空 気 弁番 号弁室形式マンホール口径補修弁・個数補修弁開閉操作補修弁口径補修弁高さ・形式自己補修弁空気弁分解清掃(様式３)φ mm制水弁・排泥弁良・難・不右回し( )，左回し( )バタフライ弁・ソフトシール弁φ mm有(部位： )・無※開閉操作試験は、通常の操作力での開閉操作及び止水が可能であることを調査する 様式内の不要な文字は消去のこと制水(排泥)弁点検表漏水の有無備考弁種別開閉方向弁形式弁口径開閉操作試験マンホール弁番 号弁室形式マンホール口径(様式４)作業報告者 平成年月日曜日 天気 時分 時間分 時分 時間分№～ №点 検 箇所 箇所分解清掃 箇所箇所 箇所箇所 箇所箇所 箇所職 種 配管工 普通作業員 合 計員 数名 称 発電機 水中ポンプ ガス検知器数 量 台 台 台 台 台規 格特記事項特殊作業員作業終了時刻当日作業範囲空気弁点検空気弁大型Ａ作 業 日 報ラ イ ン 名作 業 日作業開始時刻 休憩時間実作業時間作業使用機械類車両 送風機当日作業出来高弁室清掃作業従事者交通整理員制水弁点検中型Ａ中型Ｃ大型Ｂ小 型中型Ｂ空気弁台帳※写真は全景と弁室内のものを添付すること。 特記事項自己補修弁自己補修弁動作状況空気弁動作状況(有・無) (良・否) (良・否)故障年月日 修繕内容故障一覧表 故障内容 故障原因 修繕年月日マンホール形式空気弁口径フランジ形式製造会社製造年製造番号点検表 ※動作状況(開閉操作試験)は，通常の操作力での開閉操作及び止水が可能であることを調査する。 点検日外 観(良・否)補修弁 空気弁備 考補修弁(有・無)動作状況(良・否)分解清掃(実・不)写真・弁室構造図弁体施工業者空気弁形式補修弁形式補修弁口径フランジ規格路線名弁番号 弁室形式マンホール管理番号(様式２裏面) 材料承認図面制水弁(排泥弁)台帳※写真は全景と弁室内のものを添付すること。 特記事項動作状況(良・否)動作状況(良・否)備 考故障年月日故障一覧表 修繕内容 故障内容 故障原因 修繕年月日点検表 フランジ規格施工業者点検日 備 考路線(ライン)名弁番号マンホール形式制水弁口径制水弁形式材質点検日制水弁継手形式フランジ形式製造会社製造年製造番号弁体写真・弁室構造図弁室形式マンホール管理番号操作操作方向全回転数(様式３裏面) 材料承認図面