資格審査申請書（ワード：40KB）

資格審査申請書（ワード：40KB） 様式第１号特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書 鯖江市が発注する下記工事の制限付き一般競争入札に参加したいので、関係書類を添えて資格審査を申請します。 令和 年 月 日 鯖江市長 佐 々 木 勝 久 殿 共同企業体の名称 代表者 住 所 名 称 職・氏名 印 ＴＥＬ (共同して施工しようとする建設工事の概要) 工事の種類電気工事工 事 名 環境衛生センター改築工事(第２１２０１号) 工事の場所 鯖江市 西番町 地係様式第１号の２(構成員) 許 可 許可番号商号 代 表 者 住所印 年 月 日職・氏名様式第２号経 営 規 模 等 総 括 表(最新の経営規模等評価結果通知書に基づいて作成してください)審査対象工事種別 電気工事 商号または名称Ａ社Ｂ社Ｃ社評価対象数値経営規模種類別○年平均完成工事高千円千円千円(A+B+C)○年平均完成工事高合計千円千円千円(A+B+C)自己資本額千円千円千円(A+B+C)建設業従事職員数人人人(A+B+C)評点Ｙ(A+B+C)の平均その他種類別１級技術職員数人人人(A+B+C)×5 = ①種類別２級技術職員数人人人(A+B+C)×2 = ②種類別その他技術職員数人人人(A+B+C) = ③小計①+②+③評点Ｗ(A+B+C)の平均※ 最新の経営規模等評価結果通知書の写しを添付すること。 様式第３号工 事 経 歴 書(建設工事の種類) 電気工事 会社名： 注文者元請･下請の区別工事名工事現場の所在地請負代金額着工年月完成年月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月千円令和 年 月令和 年 月様式第４号技 術 職 員 名 簿会社名： 氏名生年月日技術職員区分有資格者区分監理技術者証番号１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３１ ２ ３記 載 要 領 １ この名簿は、法第７条第２号イ、ロもしくはハまたは法第１５条第２号イもしくはハに該当する者について作成すること。 ２ 「技術職員区分」の欄には、別表(四)の分類に従い１級技術者については１を、２級技術者については２を、およびその他の技術者については３を〇で囲むこと。 ３ 「有資格区分」の欄には、技術職員区分に対応する法第７条第２号イ、ロもしくはハまたは法第１５条第２号イもしくはハ(第７条第２号ハ該当または第１５条第２号イ該当については当該技術者の有する資格等の区分)について別表(二)の分類に従い該当するコードを記入すること。 ４ 「監理技術者証番号」の欄には、法第２７条の１８第１項の規定により指定建設業監理技術者資格者証の交付を受けている者についてその交付番号を記入すること。 様式第５号 委任状 令和 年 月 日 鯖江市長 佐 々 木 勝 久 殿 共同企業体の名称 共同企業体 所 在 地 構 成 員 商号または名称 代表者 職・氏名 印 共同企業体 所 在 地 構 成 員 商号または名称 代表者 職・指名 印 私は、下記の共同企業体代表者を代理人と定め、貴市の発注に係る 環境衛生センター改築工事(第２１２０１号) の入札に関し、次の権限を委任いたします。 受 任 者 共同企業体 所 在 地 代 表 者 商号または名称 代表者 職・指名 印委 任 事 項 １ 見積および入札に関すること ２ 契約に関すること ３ 支払金の請求および受領について ４ 復代理人の選任について委任者印鑑 委任者印鑑 受任者使用印鑑