別紙6

別紙6 別紙６確認書(※赤字は記入例)１ 建築物環境衛生管理技術者の情報(氏名) (免状番号)(住所)建築物環境衛生管理技術者以外の業務がある場合は、その業務に従事する時間※(例)週○日２ 所有している特定建築物の情報①名称、所在地、選任年月日及び当該特定建築物の維持管理状況※(例) ○○ビル (佐賀県佐賀市○-○)(選任年月日) 令和○年○月○日(維持管理状況) 良好①の特定建築物における建築物環境衛生管理技術者として従事する時間※(例)週○日②名称、所在地、選任年月日及び当該特定建築物の維持管理状況※二棟以上の所有している特定建築物に選任している場合は、本欄に記載する。 ②の特定建築物における建築物環境衛生管理技術者として従事する時間３ 所有していない他の特定建築物の情報(１)現在選任されている他の特定建築物名称、所在地及び選任年月日※(例) ▲▲ビル (佐賀県唐津市○-○)(選任年月日) 令和○年○月○日上記の特定建築物における建築物環境衛生管理技術者として従事する時間※(例)週○日※他の特定建築物所有者等から提供された情報は、本書面と一緒に保存すること((２)の特定建築物についても同様。 )。 (２)新たに選任を受ける他の特定建築物名称、所在地及び選任される年月日※(例) ●●ビル (佐賀県佐賀市●-●)(選任される年月日) 令和○年○月○日上記の特定建築物における建築物環境衛生管理技術者として従事する時間※(例)週○日４ 特定建築物維持管理権原者の意見聴取の有無 ( 有 ・ 無 )特定建築物維持管理権原者の氏名意見聴取した年月日※特定建築物維持管理権原者がいない場合は、欄外の「無」に○を記載する。 ※特定建築物維持管理権原者の意見は本書面とは別に作成し、本書面と一緒に保存すること。 上記の建築物環境衛生管理技術者が、業務の遂行に支障がないことを確認した。 令和 年 月 日 (特定建築物所有者等氏名)○○ ○○ 令和 年 月 日(建築物環境衛生管理技術者氏名)●● ●●