令和6年度横浜植物防疫所羽田空港支所一般定期健康診断及びその他の健康診断実施業務（単価契約）（入札日：令和6年3月15日）

令和6年度横浜植物防疫所羽田空港支所一般定期健康診断及びその他の健康診断実施業務（単価契約） （入札日：令和6年3月15日） 入 札 公 告次のとおり一般競争入札に付します。 令和６年２月16日なお、本入札に係る契約締結は、当該案件にかかる令和６年度予算の成立を条件とする。 分任支出負担行為担当官横浜植物防疫所羽田空港支所長 松﨑 晃１ 競争入札に付する事項(１)件 名 令和６年度横浜植物防疫所羽田空港支所一般定期健康診断及びその他の健康診断実施業務(単価)(２)履行場所 ア)又はイ)の場所とする。 ア)受注者が用意する施設で履行する場合、受診者は健康診断受診後に順次職務に復帰することから、当健康診断を受診した後に、徒歩及び公共交通機関を利用して横浜植物防疫所羽田空港支所(東京都大田区羽田空港２－６－４)まで平日で６０分以内に到着可能な場所イ)大田区羽田空港２－６－４ 羽田空港ＣＩＱ棟(ただし、場所の確保ができない場合は羽田空港ＣＩＱ棟近隣とする。 )(３)内 容 仕様書のとおり(４)履行期間 令和６年４月１日から令和７年３月31日まで２ 競争参加資格に関する事項(１)予算決算及び会計令(昭和22年勅令第165号。 以下「予決令」という。 )第70条の規定に該当しない者であること。 なお、未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別の理由がある場合に該当する。 (２)予決令第71条の規定に該当しない者であること。 (３)令和4・5・6年度農林水産省競争参加資格(全省庁統一参加資格)の「役務の提供等」において、競争参加資格を有する者であること。 (４)会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。 (５)予決令第 73 条の規定に基づき、分任支出負担行為担当官が定める資格を有する者であること。 (６)物品の製造契約、物品の購入契約及び役務等契約指名停止等措置要領に基づく指名停止を受けている期間中でないこと。 ３ 電子調達システムの利用本案件は、入札等を電子調達システムで行う対象案件である。 なお、電子調達システムによりがたい者は、発注者に書面により申出の上、紙入札によることができる。 ４ 入札方法入札書の提出方法は、電子調達システムによるが、電子調達システムに停電等の不具合、システム障害等やむを得ない事情によるトラブルが発生し場合は、紙入札に移行することがある。 入札金額は、上記１の(１)の件名に係る代金額の総価を記載すること。 なお、落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の10パーセントに相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。 )をもって落札価格とするので、入札者は消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 ５ 契約条項を示す場所、入札説明書の交付場所及び日時(１)場 所 横浜植物防疫所羽田空港支所庶務課東京都大田区羽田空港２－６－４ 羽田空港CIQ棟電話03-3747-0803(２)日 時 令和６年２月16日から令和６年３月12日まで９時から17時まで(ただし、行政機関の休日を除く。 )※ 本案件に係る資料は以下の方法により入手することができる。 調達ポータルの「調達情報の検索」にて、必要な情報を入力又は選択し本案件を検索のうえ、「入札説明書」をダウンロードhttps://www.p-portal.go.jp/pps-web-biz/UAA01/OAA0101６ 証明書等の提出場所及び提出期限等上記２(３)に定める証明書等の提出場所及び提出期限は、以下のとおりとする。 (１)提出場所横浜植物防疫所羽田空港支所庶務課〒144-0041 東京 都大田区羽田空港２－６－４ 羽田空港CIQ棟E-mail：pps_haneda_shomu@maff.go.jp(２)提出書類等 入札説明書５に定める証明書(３)提出方法(電子入札による場合)電子調達システム上にてＰＤＦファイルを添付送信すること。 (紙入札による場合)持参、郵送(郵送の場合は提出期限必着)、電子ファイル送信(４)提出期限 令和６年３月13日 12時まで７ 入札執行の場所、日時及び入札書の受領期限(１)入札書の受領期限等ア)電子調達システムによる入札令和６年３月14日から令和６年３月15日 ９時までに入札金額の送信を行うこと。 イ)郵送による入札提出期限 令和６年３月14日 17時まで提出先 横浜植物防疫所羽田空港支所庶務課〒144-0041 東京都大田区羽田空港２－６－４ 羽田空港CIQ棟ウ)紙入札による入札７(２)に示す日時、場所において入札する。 (２)開札の日時及び場所令和６年３月15日 10時横浜植物防疫所羽田空港支所会議室〒144-0041 東京都大田区羽田空港２－６－４ 羽田空港CIQ棟８ 入札の無効入札公告及び入札説明書において示した競争参加資格のない者の行った入札及び入札に関する条件に違反した入札は無効とし、無効の入札を行った者を落札者としていた場合には落札決定を取り消す。 なお、競争参加資格を確認された者であっても、開札時点において指名停止等措置要領に基づく指名停止を受けている者、その他開札時点において上記２に掲げる資格のない者の行った入札は無効とする。 ９ 入札保証金及び契約保証金免除する。 10 落札者の決定方法予算決算及び会計令第 79 条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で、最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。 ただし、落札者となるべき者の入札価格が予決令第 85 条の規定に基づいて作成した基準を下回る場合は、予決令第86条の規定に基づく調査に協力しなければならない。 」11 契約書作成の要否契約締結に当たっては、契約書を作成するものとする。 12 その他(１)入札及び契約手続において使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨に限る。 (２)本公告に記載のない事項は入札説明書による。 お知らせ農林水産省の発注事務に関する綱紀保持を目的として、農林水産省発注者綱紀保持規程(平成19年農林水産省訓令第22号)が制定されました。 この規程に基づき、第三者から不当な働きかけを受けた場合は、その事実をホームページで公表するなどの綱紀保持対策を実施しています。 詳しくは、当所のホームページ(http://www.maff.go.jp/pps/j/guidance/supply/yok.html)をご覧ください。 仕 様 書１．件 名令和６年度横浜植物防疫所羽田空港支所一般定期健康診断及びその他の健康診断実施業務(単価)２．概 要「人事院規則１０－４(職員の保健及び安全保持)」及び「情報機器作業 従事職員に係る環境管理、作業管理、健康管理等について(令和元年１０月３０日職職―１３６)」に基づき、横浜植物防疫所羽田空港支所に所属する職員の一般定期健康診断等を実施する。 ３．本契約に係る検査項目及び内容と数量(受診人員)別紙「令和６年度一般定期健康診断及びその他の健康診断検査項目」及び「健康診断仕様書の注意事項」のとおり。 なお、人事院規則の改正等により、健康診断項目及び健康診断仕様書の注意事項が変更となる場合がある。 また、受診人員は予定であり、実際に同人数が受診することを約束するものではない。 ４．契約期間契約締結日～令和７年３月３１日※ただし、具体的な実施時期等は以下の「５．実施時期及び日程」による。 ５．実施時期及び日程原則、契約締結日～令和６年７月３１日の間で実施する。 最低３週間程度の日程を設けることとし、日程についての詳細は別途調整する。 上記の実施時期に受診できない職員については、別途日程調整のうえ受診できる態勢を整えること。 ６．実施場所受注者が用意する、本業務が実施できる(１)又は(２)の場所とする。 (１)受診者は当健康診断受診後に順次職務に復帰することから、当健康診断を受診した後に、徒歩及び公共交通機関を利用して横浜植物防疫所羽田空港支所(東京都大田区羽田空港２－６－４)まで平日で６０分以内に到着可能な場所(２)大田区羽田空港２－６－４ 羽田空港ＣＩＱ棟(ただし、場所の確保ができない場合は羽田空港ＣＩＱ棟近隣とする。 )胸部エックス線・胃部エックス線撮影は羽田空港ＣＩＱ棟で撮影車にて行うこととするが、駐車に際しては許可が必要となるため事前に羽田空港支所庶務課へ連絡すること。 ７．受診票当所指定の健康診断受診票(別紙「一般健康診断個人票乙」「標準的な質問票」「健康診断個人票(情報機器作業)」「情報機器自覚症状調査票」のとおり)を用いること。 ただし、同様の項目を記載する用紙であればこれに限らない。 ８．健診当日の運営等(１)健診実施会場を設営する。 (２)健診に必要な備品、消耗品を手配する。 ただし、実施場所が６(２)の場合は机及び椅子は当支所で用意する。 (３)健診に伴い発生する廃棄物を処理する。 ９．健診結果の通知(１)全ての健診結果(一般定期健康診断・その他の健康診断)について職員別に２部作成し、内１部は職員配布用の通知として個人毎に封入すること。 (２)有所見の職員一覧表を作成することとし、有所見箇所及び判定状況、再検査の有無等を記載すること。 (３)特定健康診査に伴い、４０歳以上の職員が提出した「標準的な質問票」もしくは、同様の項目を記載した様式(写し可)を提出すること。 (４)上記(１)～(３)を健康診断実施後１ヶ月以内に提出・報告すること。 (５)緊急に精密検査又は治療を必要とする異常所見が認められた職員があった場合は、適宜の報告書及び当該異常所見にかかる健康診断結果資料により速やかに羽田空港支所庶務課に連絡すること。 10．その他(１)問診及び採血を担当する者は、医師・看護師の資格を有している者とし、採血を担当する者にあっては採血能力の優れた２年以上の実務経験を有する者とする。 (２)決められた検査項目を履行期間内において確実に実施するため必要なスタッフ数及び機材を用意すること。 (３)採血時に血管が細い者向けに対応できる採血器具を用意すること。 (４)健診のため事前に採取する容器等の配布については、健康診断実施日の２週間前程度までに納品すること。 (５)個人情報の取り扱いについては、情報の漏洩がないよう管理を徹底すること。 ① この契約に基づく業務の処理上知り得た事実をこの契約期間にかかわらず第三者に漏らさないこと。 ② 請負業務に従事する者はこの請負業務に関して知り得た個人情報(生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を選別することができるもの(他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む。 ))を請負業務の遂行に使用する以外に使用し、又は提供しないこと。 ③ 請負業務に従事する者は、保有した個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用しないこと。 １．一般定期健康診断(規則10-4第20条：運用別表第4)検査内容 受検対象職員令和６年度受診予定者備考ア身長計・体重計・視機能検査器・オージオメータ等による測定全職員 63視力については情報機器健診(その他の健康診断)又は特別健康診断での視力検査を受診する職員を除く。 エ 直接又は間接正面１枚２０歳・２５歳・３０歳・３５歳及び４０歳以上の職員医師が必要でないと認める場合を除く４０歳未満の職員62特別健康診断で胸部エックス線直接撮影を受診する職員は除く。 オ ２日法４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員0 問診により医師が必要と認めた職員のみ(再検査で実施)。 カ 血圧計による測定 全職員 64キ 蛋白 試験紙による 全職員 64ク 糖 試験紙による 全職員 64ケ 間接撮影８枚法５０歳以上の職員(前年度受診者で省略を希望する者を除く。 )３０歳以上の４９歳以下の希望する職員14 妊娠中の職員を除く。 コ ２日法４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員32サ 肝機能検査(GOT･GPT・γ-GTP) GOT･GPT･γｰGTP３５歳、４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員クロロホルムを取扱う職員38シ LDLコレステロール検査 LDL-Cho３５歳、４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員36ス HDLコレステロール検査 HDL-Cho３５歳、４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員36セ 貧血検査 RBC･Hb３５歳、４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員36ソ 中性脂肪検査 T-G３５歳、４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員36タ 血糖検査 空腹時血糖３５歳、４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員36チ 血清ｺﾘﾝｴｽﾃﾗｰｾﾞ活性値(Ch-E)の検査 有機りん剤を取扱う職員 2ツ 血色素量、ヘマトクリット値及び赤血球数の検査 フェノールを取扱う職員 1テ 白血球数の検査 フェノールを取扱う職員 1ト 安静時１２誘導３５歳、４０歳以上の職員３０歳以上の希望する職員33ナ 腹囲の測定 計測 ３５歳、４０歳以上の職員 32妊娠中の職員、BMIが20未満の職員、自ら腹囲を測定し申告した職員(BMIが22未満の場合のみ)を除く。 肺がん喀痰細胞診血液検査心電図検査令和６年度 一般定期健康診断及びその他の健康診断検査項目身長・体重・視力・聴力肥満度の測定血圧検査尿検査胸部エックス線検査※ 受検対象職員の年齢は、健康診断を行う年度の年度末時点における年齢とする。 便潜血反応検査胃の検査2．その他の健康診断検査内容 受検対象職員令和６年度受診予定者備考ア業務歴・既往歴・自覚症状の調査及び問診、視力検査5m及び50cm、眼位検査、近点距離検査、輻輳近点距離検査、屈折検査、握力検査、筋・骨格系に関する視診及び触診、その他医師が必要と認める検査希望する職員 15情報機器検診を受診する職員は、１．一般定期健康診断 ア視力検査の対象者より除く。 イ Ⅽ型肝炎検査 HCV抗体検査未受検者を基本とする希望する職員7情報機器健診検査項目健康診断仕様書の注意事項横浜植物防疫所羽田空港支所一般定期健康診断について一 身長測定１．身長計の尺柱を背にし、肩をいからせず、両腕は手掌を内側にして体側に自然にたらし、足先３０～４０度に開き、背、臀部及び踵を尺柱につけて、身体の正中線が尺柱の中心線と一致するよう直立させる。 ２．膝をのばし、あごをひかせ、首をのばして、頭は正面を向かせ、傾けさせず、耳眼水平位(耳珠上縁と眼窩下縁とを結ぶ線が水平になる位置。 )に固定する。 ３．検者は、被検者の右側に立ち、身長計の横規を静かに被検者の頭頂に降ろし、視線を水平に保って尺度を読み取る。 姿勢を正す場合には、下部より順に正すほうがよい。 測定単位は cmとし、小数点以下１位にとどめる。 二 体重測定１．被検者を薄着で、秤台の中央に静かに立たせ、身体を静止させる。 ２．検者は指針が静止するのを待って値を読み取る。 ３．測定単位は kg とし、四捨五入法を用い、小数点以下は１位にとどめる。 三 視力１．視力表による検査①視標にはランドルト環が標準視標として使われている。 視力表には、検査の迅速、簡便さのために文字視標も使われているものがある。 ②視力表の標準照度は２００ルクス以上とし、まぶしさを感じさせないようにする。 ③遠方視力は普通５ｍの距離で検査する。 視力表の高さは１．０の視標が被検者の眼の高さになるようにする。 ④室内照明は視力に影響を及ぼすので、明るすぎたり、暗すぎたりしないように注意する必要がある。 ⑤視力検査は裸眼でまず左、次いで右と、反対側の眼を遮眼子で覆って実施する。 遮眼子で覆った眼は、中高年者では閉眼で一時的に視力が低下することがあるので、閉じないように注意する。 ⑥検査は、視力表のランドルト環の切れ目の方向を言わせるが、スクリーニングの場合には文字視標でもよい。 判読できた最も小さな視標の示す視力値をその眼の視力とする。 ⑦左右の裸眼視力に著しく差のある場合には、両眼視による視力を見ておくのもとする。 また、裸眼視力が０・７以下の場合には、レンズによる矯正視力を検査する。 ２．視機能検査器による検査直射日光を避け、あまり窓際に近くない場所を選び、安定のよい机の上に置いて、被検者が明るいほうに背を向けるようにして検査する。 四 聴力① 聴力検査は原則としてオージオメータを使用して行う。 オージオメータは日本産業規格によるものを使用する。 ② 騒音のある場所で行う場合には、４０ｄBまでは影響が比較的少ないとされているが、正常聴力者が検査音より５dB弱い音が明瞭に聞き得る場所であることを確認しておく。 ③ オージオメータは、検査開始５分くらい前に電源スイッチを入れ、規定の電圧になっているか確認し、検査音を聞いておく。 ④ 検査しようとする側の耳に気導受話器を隙間がないようにぴったりあて、まず１０００Hz の音を断続して聞かせ、聞こえた合図があれば、４０００Hz に切り替えて音を断続し、聞こえるならば反対の耳について同様に検査する五 肥満度の測定BMI 指数による肥満度を評価する。 六 自覚症状及び他覚症状の有無の検査あらかじめ設定した、なるべく全身に関係する自覚症状を質問紙の形(問診票)で用意し、健康診断の前に受診者に配布し、記入して健康診断の場へ持参させる。 他覚症状の有無の検査の基本は、視診・打診・聴診・触診など臨床診察的な手法による検査である。 当該職員の訴え及び問視診に基づき、異常の疑いのある事項を中心として、医師の指示事項及び判定を行う。 七 胸部エックス線検査１．胸部エックス線間接又は直接撮影とする。 ２．なるべくミラーカメラ(フィルムは１０×１０㎝以上)で、高圧撮影装置により撮影することが望ましい。 ３．読影は、十分な経験を有する専門医が行い、肺がんも含めて読影すること。 八 喀痰細胞診自己採取による２日法で行う。 九 血圧測定(水銀血圧計を用いた場合)１．測定器具水銀血圧計及びマンシェット、ゴムノウ、膜型の聴診器は点検済みの器具を用いる。 ２．測定の条件① 静かな部屋で、室温は寒さ暑さを感じない程度に保つ。 ② 測定前５分以上の安静をとったあとに測定する。 ③ 体位は椅子の座位とする。 臥位の場合はその旨記録する。 ④ 測定部位は右上腕部を基本とする。 ⑤ 上腕を緊迫する衣服を着ている場合は脱衣のうえ、マンシェットを巻く。 (自動血圧計を用いた場合)１．測定器具① 点検済みで精度管理が保証された自動血圧計を用いる。 ②感度調節が可変式の場合には、標準感度の設定基準が明らかな自動血圧計を用いる。 感度調節が固定式か可変式かを明らかにし、可変式の場合にはあらかじめ決められた標準感度のレベルを変更しない。 ２．測定の条件水銀血圧計を用いた場合と同様。 十 尿中の蛋白及び糖の有無の検査１．検査方法試験紙法で検査する。 ただし、その他の臨床検査法によることができる場合はその方法によるものとする。 ２．実施要領試薬部分を尿に瞬時ひたし、最も濃く着色した部分を付属の標準色調表と比較する。 ①蛋白：試験紙を尿に瞬時ひたした後、１分以内に判定する。 ②糖：試験紙を尿に瞬時ひたした後、１０秒後に比色する。 十一 胃の検査１．検査項目は問診及びエックス線間接又は直接撮影とする。 ２．撮影の体位及び方法は日本消化器がん検診学会の方式によるものとする。 造影剤の使用に当たっては、その濃度を適切に保つとともに、副作用等の事故に注意する。 ３．読影は十分な経験を有する専門医が行うこと。 十二 便潜血反応検査便潜血反応２回法による。 十三 血液検査１．肝臓機能検査①血清トランスアミナーゼ活性値(GOT、GPT)を測定する。 ②γ―グルタミルトランスペプチターゼ活性値(γ―GTP)を測定する。 ２．LDL コレステロール検査：悪玉コレステロール(LDL-Cho)を測定する。 ３．HDL コレステロール検査：善玉コレステロール(HDL-Cho)を測定する。 ４．貧血検査：赤血球数(RBC)及び血色素量(Hb)を測定する。 ５．中性脂肪検査：中性脂肪(T-G)を測定する。 ６．血糖検査：空腹時血糖を測定する。 ７．血清中コリンエステラーゼ活性値(Ch-E)を測定する。 ８．血色素量、ヘマトクリット値及び赤血球数を測定する。 ９．白血球数を測定する。 十四 心電図検査誘導は、標準肢誘導、単極肢誘導及び胸部誘導(計１２誘導)とする。 十五 腹囲測定１．両足をそろえ、両腕を体の横に自然下げ、力を抜いて立った状態で、その高さで測定する。 ２．測定者は、測られる方の正面に立ち、巻き尺を腹部に直接あてる。 ３．巻き尺が水平に巻かれているかを確認し、普通の呼吸で息を吐いた終わりに、目盛りを読み取る。 ４．正確な測定を行うため下着を着用せず、直接腹部を計測することとするが、以下の方法でも可とする。 ５．着衣の上からの測定も可とするが、着衣分の長さを差し引いた数値とする。 ６．自己申告も可とする。 ７．測定単位はｃｍとし、０．５ｃｍまでとする。 その他の健康診断について一 情報機器健診以下の調査・問診及び検査の結果に基づき、異常の疑いのある事項について医師の指示・判定を行う。 １．業務歴・既往歴・自覚症状の調査及び問診情報機器自覚症状調査票を健康診断の前に受診者に配布し、記入して健康診断の場へ持参させる。 ① 業務歴② 既往歴ⅰ)一般疾患ⅱ)眼科疾患ⅲ)整形外科疾患③ 自覚症状ⅰ)一般症状ⅱ)眼疲労・視器症状ⅲ)腰背部を主とする体軸筋及び顎頚腕部の筋のこり、痛み等の症状ⅳ)精神神経疲労に関する症状２．視力検査①５ｍ視力(右・左・両眼)②５０㎝視力(右・左・両眼)３．眼位検査４．調節機能検査①補正レンズ(＋２Ｄ)使用の有無②近点距離(右・左)③輻輳近点距離５．屈折検査①球面度数(ＳＰＨ)(右・左)②乱視度数(ＣＹＬ)(右・左)③乱視軸(ＡＸ)(右・左)６．握力検査(右・左)７．視診及び触診①脊柱変形及び可動性の異常の有無②脊柱の叩打痛の有無③手指腕の運動痛・機能異常の有無④上肢知覚・筋腱反射の異常の有無⑤筋腱の異常の有無⑥関節の異常の有無８.その他医師が必要と認める検査二 Ｃ型肝炎検査ＨＣＶ抗体検査を行う。 (血液検査)健 康 診 断 個 人 票 (情報機器作業) ふりがな右 左 両 右 左 両 右 左右 右 右 左右 右 右 左右 右 右 左右 左(その他の検査・コメント)管 理 区 分担 当 医 師備 考眼 科 学 的 検 査屈折検査Ｓ Ｐ ＨＣ Ｙ ＬＡ Ｘ筋腱の異常関節の異常筋骨格系に関する検査・ ( ・ )・ ( ・ )右左 左 左左 左年月日 左女年月日入 社・ ( ・ )・ ( ・ )・ ( ・ )・ ( ・ )・ ( ・ )・ ( ・ )年 月 日 右 右歳 年 月 日 左 左 左上肢知覚・筋腱反射の異常握力検査(ｋｇ)脊柱変形及び可動性の異常脊 柱 の 叩 打 痛手指腕の運動痛・機能異常視診・触診 視力 調節機能一 般 疾 患精神神経疲労に関する症状5 ｍ 視 力性 別月 日生 年健 康 診 断 年 月 日既往歴 氏 名輻輳近点距離(ｃｍ)50ｃｍ 視 力眼 位 検 査補正レンズ(+2Ｄ)使用の有無近点距離(ｃｍ)眼 科 疾 患整 形 外 科 疾 患一 般 症 状眼 疲 労・視 器 症状腰背部を主とする体軸筋及び顎肩腕部の筋のこり、痛み等男・歳 歳 歳 年 月 日年 月 日年 月 日 団 体 名自 覚 症 状大正昭和平成・ ( ・ ) ・ ( ・ )・ ( ・ ) ・ ( ・ )・ ( ・ ) ・ ( ・ )・ ( ・ ) ・ ( ・ )・ ( ・ ) ・ ( ・ )・ ( ・ )有 ( 両 ・ 右 ・ 左 ) ・ 無 有 ( 両 ・ 右 ・ 左 ) ・ 無 有 ( 両 ・ 右 ・ 左 ) ・ 無 有 ( 両 ・ 右 ・ 左 ) ・ 無・ ( ・ )・ ( ・ )・ ( ・ )・ ( ・ ) ・ ( ・ )有 無有 無有 無有 無有 無 有 無 有 無有 無有 無有 無有 無有 無有(圧縮・硬結・腫脹)・無 有(圧縮・硬結・腫脹)・無 有(圧縮・硬結・腫脹)・無 有(圧縮・硬結・腫脹)・無有 無 有 無有(圧縮・硬結・腫脹)・無 有(圧縮・硬結・腫脹)・無 有(圧縮・硬結・腫脹)・無 有(圧縮・硬結・腫脹)・無有 無 有 無ふりがな1.業務歴の調査2.既往歴の調査3.自覚症状の調査時々ある いつもある 時々ある生年月日昭和平成 年 月 日情報機器 自覚症状調査票情報機器作業現在従事している作業区分(A.Bどちらかに〇を記入)※既往歴(眼科・整形外科疾患) A. 作業時間又は作業内容に相当程度拘束があると考えられるもの B. 上記以外のもの 上記の作業に従事している平均時間１日 時間無 ・ 有 ・ 作業時のみ使用眼鏡・ｺﾝﾀｸﾄ・ﾚｰｼｯｸ・その他入省年月日 情報機器作業 開始年月年月 年 月 日情報機器作業 使用経験年数 年 月氏名性別男・女近視・遠視・老眼・乱視 目の疲れ 眼の乾き 眼の異物感眼科定期受診 無 ・ 有 眼について、点眼薬など治療薬の継続使用 無 ・ 有眼鏡調査いつもある頻度(最近１ヵ月以内)部位と症状頻度(最近１ヵ月以内)部位と症状A. 作業時間又は作業内容に相当程度拘束性があると考えられるもの 近くが見づらい 首、肩のこり 背中の痛み 腰痛 腕の痛み 手指の痛み 手指のしびれ 手の脱力感 遠くが見づらい ・プログラミング ・データ入力 ・伝票整理※他に気になることや、医師に相談したいことがありましたら、具体的にご記入ください。 ※作業区分 １日に４時間以上情報機器作業を行う者であって、次のいずれかに該当するもの ・作業中は常時ディスプレイを注視する、又は入力装置を操作する必要がある ・作業中、労働者の裁量で適宜休憩を取ることや作業姿勢を変更することが困難である 頭痛 ストレス等の症状がある定義B. 上記以外のもの A以外の情報機器作業対象者・Aの作業で４時間未満のもの ・文書作成作業・Aの作業で４時間以上ではあるが労働者の裁量による休憩をとることができるもの・経営等の企画・立案を行う業務(４時間以上のものを含む。 )・主な作業として会議や講演の資料作成を行う業務(４時間以上のものを含む。 ) ・庶務作業(４時間以上のものを含む。 )・情報機器を使用して研究(４時間以上のものを含む。 )定義例 例