阿南市立公民館施設定期点検業務

阿南市立公民館施設定期点検業務 問 い 合 わ せ 先(発注案件について)阿南市富岡町トノ町12-3(入札執行について)阿南市富岡町トノ町12-3阿南市 電話番号 0884-22-3391 教育部生涯学習課・この入札情報に記載している時刻は24時間表記です。 令和 6年 8月22日 (木) 9時00分 を提出してください。 ・現場説明会を受けていない者は入札に参加できません。 ただし、現 場説明会を実施しない場合はこの限りではありません。 ・本指名通知は場合により取り消しをすることがあります。 議 会 の 議 決 不要契 約 の 保 証 免除内 訳 書 提 出 必要設 計 金 額 ( 税 抜 ) 2,304,000円入 札 書 提 出 予 定 期 間令和 6年 8月19日令和 6年 8月21日設計書・図面等の閲覧場所 阿南市ホームページ令和 6年 8月21日令和 6年 8月 8日設計書・図面等の閲覧期間指 名 選 定 業 者現 場 説 明 会 の 日 時(水) －15時00分からまで地区 令和 7年 1月17日 教育部生涯学習課契約締結の翌日県内所 管 課業 務 名業 務 箇 所履 行 期 間 －阿南市立公民館施設定期点検業務阿南市柳島町中川原ほか８館開 札 場 所建築コンサル(木)8時30分阿南市役所3階 307会議室(月) からまで入 札 保 証 金不適用 最 低 制 限 価 格 制 度入 札 情 報(水)から現 場 説 明 会 の 場 所開 札 日 時まで であるかを問わず、見積もった契約希望金額の １１０分の１００ に相当する金額を入札金額としてください。 免除備 考・本入札は、徳島県電子入札システムを利用した電子入札案件です。 ・本入札は、入札参加者注意事項、阿南市契約規則、阿南市公共工事 標準請負契約約款及び阿南市電子入札システム運用基準等に基づき 執行し、契約の締結を行うものです。 入札がないときは、入札を終了します。 に 相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数がある場合 は、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので 入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税業者であるか免税業者・落札の決定にあたっては、入札金額に当該金額の１００分の１０0884-22-3804 総務部総務課・本入札については、他の建設関連業者に代理入札を委任することは 認めません。 阿南市 電話番号・入札執行回数は１回とし、予定価格の制限の範囲内の価格で有効な・本指名を辞退する場合は、辞退届を提出してください。 ・指名通知に記載されている設計書等を閲覧の上、入札書及び内訳書 閲覧補足説明書教育部生涯学習課１． 仕様書等の質疑及び回答について ⑴ 仕様書等に関する質疑は、書面(ＦＡＸ・メール)のみを受付します。 ⑵ 提出後に、提出した旨を生涯学習課まで電話連絡をお願いします。 ⑶ 質疑書の提出は、令和６年８月９日(金)17時に締め切ります。 ＜提出先及び連絡先＞ 教育部生涯学習課 住 所 ： 阿南市富岡町トノ町12-3 連絡先 ： 0884-22-3391 ＦＡＸ ： 0884-22-4785 メール ： kyousha@anan.i-tokushima.jp ⑷ 質疑書に対する回答を記載した書面を次の通り供覧に付します。 (質疑があった場合のみ) ① 閲覧期間 ： 令和６年８月１９日(月)から閲覧期間終了まで ② 閲覧場所 ： 阿南市ホームページに掲載 令 和 ６ 年 度業 務 仕 様 書委託業務名：阿南市立公民館施設定期点検業務阿南市教育委員会生涯学習課1定期点検仕様書１．委 託 内 容 (1) 本業務は、別紙の建築物及び建築設備を建築基準法第１２条第１項及び第３項に基づき定期点検業務を委託する。 (2) 点検対象施設：別紙１のとおり。 (3) 本業務は、下表により行う。 (4) 本業務開始に当たっては、工程表を提出し、係員と協議のうえ行うこと。 (5) 業務予定期間 ： 契約締結日の翌日から令和７年１月１７日(6) その他：特定行政庁への報告期限を遵守すること。 ２．調 査 業 務 の 進 め 方 ■建築基準法第１２条第１項及び第３項に基づく定期点検について 本業務は、次の事項(1)～(3)に基づき点検・報告を行うものとし、「国土交通省告示第282号 別表」(以下別表)及び「国土交通省告示第285号 別表第１から第４」(以下別表第１から第４)に示された調査(検査)項目、調査(検査)事項、調査(検査)方法及び判断基準によるものとする。 その他の点検項目、点検事項については、(財)日本建築防災協会発行の「特定建築物定期調査業務基準 ２０２１年改訂版」、(財)日本建築設備・昇降機センター発行の「建築設備定期検査業務基準書 ２０２３年版」を参考とすること。 (1) 予備調査① 現地下見：現地に赴き調査対象建物の立地環境・規模等を観察し概略の情報を得る。 ② 資料収集：調査対象建物の設計図書等点検に必要な資料の有無について確認する。 (2) 調査計画の作成、資料のチェック・整備① 予備調査を踏まえ調査計画図等を作成：配置図及び各階平面図を縮小し、様式４【調査結果１ 予備調査・対象建築物の下見・資料収集(竣工図等、従前の定期点検表)２ 調査計画図の作成３ 資料のチェック・整備・建物履歴調査ヒアリング票(様式２)にヒアリング事項記載・設計図書,従前の定期調査報告資料,建築設備等他の検査の実施状況チェック４ 調査実施・定期調査表(様式３),調査結果図(様式４)に調査状況記載・特記すべき事項は,特記事項(様式５),関係写真(様式６)に整理５ 調査結果の報告・調査実施の内容の結果について、施設毎に報告６ 特定行政庁への報告・特定行政庁(徳島県)の定期調査報告書の各様式に調査実施内容を記載のうえ 特定行政庁(南部総合県民局(阿南庁舎))へ報告７ 成果品の作成・提出・特定建築物定期調査結果報告書(様式１),建物履歴調査(様式２),定期調査表(様式３),調査結果図(様式４),特記事項(様式５),関係写真(様式６)を施設毎にまとめる・特定行政庁への報告書・調査結果の内容についての助言書(任意様式)2図】に貼付けることにより作成する。 ② 建物履歴調査：建物管理者からヒアリングを行い、様式２【建物履歴調査ヒアリング票】を作成する。 (3) 調査(現地調査)① 定期点検については、現地調査により、様式３【定期調査票】及び様式４【調査結果図】にその状況を記入する。 ② 特記すべき事項については様式５【特記事項】に記入し、写真等は様式６【関係写真】に整理する。 (4) 調査結果の判定及び報告① 各点検対象施設毎に不具合箇所等を記載した様式３【定期調査票】、様式４【調査結果図】、様式５【特記事項】、様式６【関係写真】を建築、建築設備、防火設備、昇降設備等にまとめ、様式１【特定建築物定期調査結果報告書】として、調査結果を報告し、助言を行う。 ②特定建築物定期調査結果報告書について係員の確認後、必要な修正があれば行う。 (5) 特定行政庁への報告① 特定行政庁(徳島県)の定期調査報告書の各様式に調査実施内容を記載のうえ特定行政庁(南部総合県民局(阿南庁舎))へ報告を行う。 (6) 成果品の提出① ５．定期点検結果の報告による。 ３．定 期 点 検 実 施 要 領 (1) 調査者の要件① 本業務は、建築物の点検(建築基準法第12条第2項、建築基準法施工規則第6条の5第1項)一級建築士若しくは二級建築士又は、各種検査員等の資格者証を有するものが行わなければならない。 (2) 定期点検の方針① 本定期点検では基本的に足場の設置、精密検査等の特別な設備による点検は想定していないため、点検が不能又は不十分な場合は、別途精密検査等の提案をすること。 (3) 調査の方法① 調査方法及び判断基準は、平成20年国土交通省告示第282号(最終改正：令和５年国交告第207号)、平成20年国土交通省告示第285号(最終改正：令和５年国交告第207号)、平成28年国土交通省告示第723号(最終改正：令和５年国交告第207号)、平成20年国土交通省告示第283号(最終改正：令和２年国交告第508号)を参考にする。 ② 定期点検による不具合箇所については、写真撮影を行う。 ③ 高所等で足場等の仮設無しに近接できない場合は、双眼鏡等により可能な範囲で点検を行う。 タイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。 )モルタル等、外壁の外装仕上げ材等である場合は依頼者に「歩行者等に危害を加えるおそれのある部分」を報告するとともに、可能な限り打診による点検を行い危険度を判定すること。 ④ 傾斜のある屋根面についても適当な場所から双眼鏡等により点検を行う。 ⑤ 防火扉及び防火シャッターについては、３年以内に実施した点検の記録により、作動点検を確認する。 ４．そ の 他 (1) 調査にあたり、関係法令等を遵守する。 (2) 調査者は、名札又は腕章を着け、業務に適した服装、履物で調査を実施する。 3(3) 調査の際は、脚立や工具類の取扱い等、安全対策について万全を期すとともに、万一事故が発生した場合は、受託者の責任において補償する。 (4) 調査終了後は、設備及びその周囲、貸与資料を現状に復する。 (5) 疑義があれば指示を受けた後に作業にかかること。 (6) 受託者は、委託業務により知り得た事項について、秘密を守り他に漏らさないこと。 (7) 原則、調査に必要な図面、前回報告書、施設点検表・設備保守点検表等は、担当課から提供するが、そのほかに担当課から貸与された資料や図面等は、紛失・汚損がないよう取扱い、これを公表し又は他に貸与し若しくは本点検の目的以外に複製してはならない。 また、貸与資料は業務終了後、速やかに返却すること。 ５．定 期 点 検 結 果 の 報 告 (1) 点検終了後以下の書類を施設毎にまとめ提出すること。 ① 様式１【特定建築物定期調査結果報告書】 ② 様式２【建物履歴調査ヒアリング票】 ③ 様式３【定期調査票】(建築、建築設備、防火設備) ④ 様式４【調査結果図】(建築、建築設備、防火設備) ⑦ 様式５【特記事項】(建築、建築設備、防火設備) ⑧ 様式６【関係写真】(建築、建築設備、防火設備)⑨ 調査結果の内容についての助言書(任意様式) ⑩ 特定行政庁への報告書 ⑪ 定期点検者の資格証(建築士免許など)の写し別紙１建 築 物建築設備防火設備中野島総合センター 阿南市柳島町中川原 RC造 3 1,131 S54 ○ ○ ○ 有 有長生公民館 阿南市長生町上荒井楠ノ前 RC造 2 790 H5 ○ ○ × 有 有加茂谷総合センター 阿南市加茂町野神 RC造 2 966 H12 ○ ○ × 有 有桑野公民館 阿南市山口町内田 RC造 2 798 H4 ○ ○ × 有 有新野公民館 阿南市新野町西馬場 RC造 2 2,542S55 H10○ ○ ○ 有 有橘町総合センター 阿南市橘町豊浜 RC造 2 1,136 H7 ○ ○ × 有 有つばき会館 阿南市椿町浜 RC造 2 941S48 H8○ ○ × 有 有福井町総合センター 阿南市福井町古津 RC造 2 791 H8 ○ ○ × 有 有津乃峰総合センター 阿南市津乃峰町長浜 RC造 4 1,095 H27 ○ ○ ○ 有 有令和６年度 対象施設一覧調査・点検内容施設名称 施設住所 構造 階延床面積 (㎡)竣工年前回点検資料有無図面データ 様式１令和 年 月 日特定建築物定期調査結果報告書阿南市長 殿調査者 所属名称 住所 代表者氏名 ㊞調査者氏名 ㊞下記建築物について調査した結果は別紙のとおりです。 記１．建築物 所 在 地： 名 称： 用 途： 構造・階数：調査年月日 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 ２．調査者(代表となる調査者)(番号 ) 【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号 特定建築物調査 第 号 【ロ．氏名】 【ハ．勤務先】 ( )建築士事務所 ()知事登録第 号 【ニ．郵便番号】 【ホ．所在地】 【ヘ．電話番号】(その他の調査者)(番号 )【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号 特定建築物調査 第 号 【ロ．氏名】 【ハ．勤務先】 ( )建築士事務所 ()知事登録第 号 【ニ．郵便番号】 【ホ．所在地】 【ヘ．電話番号】 ■建築物履歴調査ヒアリング票(様式２)調査者番号代表となる調査者■施設ヒアリングシート１．施設基本情報施設名構造/階数延床面積/建築面積２．増築、改築、用途変更等の経過３．関連図書の整備状況交付者 □建築主事 □指定確認検査機関( )交付者 □建築主事 □指定確認検査機関( )交付者 □建築主事 □指定確認検査機関( )交付者 □建築主事 □指定確認検査機関( )４．調査及び検査の状況【イ．今回の調査】【ロ．前回の調査】【ハ．建築設備の検査】【ニ．昇降機等の検査】【ホ．防火設備の検査】５．石綿(アスベスト)を添加した建築材料の調査状況【イ．該当建築材料の有無】氏名年 月 日 概要()年 月 日 概要()年 月 日 概要()年 月 日 概要()【イ．確認に要した図書】 □有(□各階平面図) □無【ロ．初回の確認済証】 □有 □無交付番号 年 月 日 第号【ハ．直近の確認済証】 □有 □無交付番号 年 月 日 第号【ニ．完了検査に要した図書】 □有 □無【ホ．初回の検査済証】 □有 □無交付番号 年 月 日 第号【ヘ．直近の検査済証】 □有 □無交付番号 年 月 日 第号【ト．維持保全に関する準則又は計画】 □有 □無【チ．前回の調査に関する書類の写し】 □有 □無 年 月 日実施□実施( 年 月 日報告) □未実施 □対象外調査者□実施( 年 月 日報告) □未実施 □対象外調査者□実施( 年 月 日報告) □未実施 □対象外調査者□実施( 年 月 日報告) □未実施 □対象外調査者□有(飛散性 □有 □無) □無 □不明(分析予定□有( 年 月) □未定)該当箇所、室()当該調査に関与した調査者 その他の調査者【ロ．措置予定の有無】６．耐震診断及び耐震改修の調査状況【イ．耐震診断の実施の有無】□対象外 【ロ．耐震改修の実施の有無】□対象外 ７．200万円以上の修繕・工事実施状況【イ．修繕・工事実施の有無】 □有実施年度 支払額□無８．建築物等に係る不具合等の状況【イ．不具合等】【ロ．不具合等の記録】【ハ．改善の状況】 □実施済 □改善予定( 年 月) □予定なし□有(改善予定□有( 年 月) □未定) □無 □有(Is値 ) □無(実施予定□有( 年 月) □未定)□有(Is値 ) □無(実施予定□有( 年 月) □未定)修繕・工事名□有 □無□有 □無 定期調査票(様式３)１．敷地及び地盤調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)地盤 地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況(2)敷地 敷地内の排水の状況(3)敷地内の通路 敷地内の通路の確保の状況(4)有効幅員の確保の状況(5)敷地内の通路の支障物の状況(6)塀 組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況(7)組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況(8)擁壁 擁壁の劣化及び損傷の状況(9)擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況＊(10)屋外機器等(配電塔、電力等引込柱、外灯等)機器本体の劣化及び損傷の状況＊(11)支持部分等の劣化及び損傷の状況＊(12)空地、通路等 道路として利用上の障害物等の状況＊(13)空地、通路等の管理の状況＊(14)舗装等 舗装等の劣化及び損傷の状況その他特記事項定期調査票(様式３)２．建築物の外部調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)基礎 基礎の沈下等の状況(2)基礎の劣化及び損傷の状況(3)土台(木造に限る。 )土台の沈下等の状況(4)土台の劣化及び損傷の状況(5)外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況(6)木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(7)組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(8)補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(9)鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(10)鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(11)タイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。 )、モルタル等の劣化及び損傷の状況(12)乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況(13)金属系パネル(帳壁を含む。 )の劣化及び損傷の状況(14)コンクリート系パネル(帳壁を含む。 )の劣化及び損傷の状況(15)窓サッシ等サッシ等の劣化及び損傷の状況(16)はめ殺し窓のガラスの固定の状況外壁躯体等外装仕上げ材等定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(17)外壁に緊結された広告板、空調室外機等機器本体の劣化及び損傷の状況(18)支持部分等の劣化及び損傷の状況＊(19)シーリング材等シーリング材等の劣化及び損傷の状況その他特記事項定期調査票(様式３)３．屋上及び屋根調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)屋上面 屋上面の劣化及び損傷の状況(2)パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況(3)笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況(4)金属笠木の劣化及び損傷の状況(5)排水溝(ドレーンを含む。 )の劣化及び損傷の状況(6)屋根 屋根の防火対策の状況(7)屋根の劣化及び損傷の状況(8)機器及び工作物(冷却等設備、広告塔等)機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況(9)支持部分等の劣化及び損傷の状況＊(10)露出防水層 防水層の劣化及び損傷の状況＊(11)屋上の出入口 屋上の出入口の劣化及び損傷の状況その他特記事項屋上周り(屋上面を除く。 )定期調査票(様式３)４．建築物の内部調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)令第112条第11項から第13項までに規定する区画(以下、｢竪穴区画｣という。 )の状況(2)令第112条第1項、第4項、第5項又は第7項から第10項までの各項に規定する区画(以下、｢面積区画｣という。 )の状況(3)令第112条第18項に規定する区画(以下、｢異種用途区画｣という。 )の状況(4)防火区画の外周部令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の処置の状況(5)令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況(6)木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(7)組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(8)補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(9)鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(10)鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(11)準耐火性能等の確保の状況(12)部材の劣化及び損傷の状況(13)鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況(14)給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況(15)界壁、間仕切壁、隔壁令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況(16)室内に面する壁室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況防火区画壁の室内に面する部分躯体等耐火構造の壁又は準耐火構造の壁(防火区画を構成する壁に限る。 )定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(17)躯体等 木造の床躯体の劣化及び損傷の状況(18)鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況(19)鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況(20)耐火構造の床又は準耐火構造の床(防火区画を構成する床に限る。 )準耐火性能等の確保の状況(21)部材の劣化及び損傷の状況(22)給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況(23)天井令第128条の5各項に規定する建築物の天井の室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況(24)室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況(25)特定天井 特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況(26)区画に対応した防火設備又は戸の設置の状況(27)居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備又は戸におけるくぐり戸の設置の状況(28)昭和48年建設省告示第2563号第１第一号ロに規定する基準への適合の状況(29)防火扉又は戸の開放方向(30)常時閉鎖又は作動をした状態にある防火設備又は戸(以下「常閉防火設備等」という。 )の本体と枠の劣化及び損傷の状況(31)常閉防火設備等の閉鎖又は作動の状況(32)常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況床防火設備(防火扉、防火シャッターその他これらに類するものに限る。 )又は戸定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(33)常閉防火設備等の固定の状況(34)機器(照明器具、懸垂物等)照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況 (35)防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況(36)警報設備 警報設備の設置の状況(37)警報設備の劣化及び損傷の状況(38)採光のための開口部の面積の確保の状況(39)採光の妨げとなる物品の放置の状況(40)換気のための開口部の面積の確保の状況(41)換気設備の設置の状況(42)換気設備の作動の状況(43)換気の妨げとなる物品の放置の状況(44)吹付け石綿等の使用の状況(45)吹付け石綿等の劣化の状況 (46)除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況(47)囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷の状況＊(48)収納物 収納物の放置の状況＊(49)雨漏り 外壁からの雨漏りの状況居室の採光及び換気石綿等を添加した建築材料 定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格＊(50)屋上部からの雨漏りの状況＊(51)地下室への漏水地下室への外壁等からの漏水の状況その他特記事項定期調査票(様式３)５．避難施設等調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)令第120条第２項に規定する通路令第120条第２項に規定する通路の確保の状況(2)廊下 幅の確保の状況(3)物品の放置の状況(4)出入口 出入口の確保の状況(5)物品の放置の状況(6)屋上広場 屋上広場の確保の状況(7)避難上有効なバルコニーの確保の状況(8)手すり等の劣化及び損傷の状況(9)物品の放置の状況(10)避難器具の操作性の確保の状況(11)直通階段の設置の状況(12)幅の確保の状況(13)手すりの設置の状況(14)物品の放置の状況(15)階段各部の劣化及び損傷の状況(16)屋内に設けられた避難階段階段室の構造の確保の状況(17)屋外に設けられた避難階段屋内と階段との間の防火区画の確保の状況避難上有効なバルコニー階段階段定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(18)開放性の確保の状況(19)令第123条第3項第一号に規定するバルコニー(以下単に「バルコニー」という。 )又は付室(以下単に「付室」という。 )の構造及び面積の確保の状況(20)階段室又は付室(以下「付室等」という。 )の排煙設備の設置の状況(21)付室等の排煙設備の作動の状況(22)付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況の充填等の処理の状況(23)物品の放置の状況(24)防煙壁 防煙区画の設置の状況(25)防煙壁の劣化及び損傷の状況(26)可動式防煙壁の作動の状況(27)排煙設備 排煙設備の設置の状況(28)排煙設備の作動の状況(29)排煙口の維持保全の状況(30)非常用の進入口等非常用の進入口等の設置の状況(31)非常用の進入口等の維持保全の状況(32)非常用エレベーター乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況(33)昇降路又は乗降ロビー(以下「乗降ロビー等」という。 )の排煙設備の設置の状況特別避難階段排煙設備等 その他の設備等定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(34)乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況(35)乗降ロビー等の付室の外気に向かって開くことができる窓の状況(36)物品の放置の状況(37)非常用エレベーターの作動の状況(38)非常用の照明装置非常用の照明装置の設置の状況(39)非常用の照明装置の作動の状況(40)照明の妨げとなる物品の放置の状況その他特記事項定期調査票(様式３)６．その他調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)膜構造建築の膜体、取付部材等膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況(2)膜張力及びケーブル張力の状況(3)免震構造建築物の免震層及び免震装置免震装置の劣化及び損傷の状況(免震装置が可視状態にある場合に限る。 )(4)上部構造の可動の状況(5)避雷設備 避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況(6)建築物に設ける煙突煙突本体及び建築物との接合部のひび割れ等の劣化及び損傷の状況(7)付帯金物の劣化及び損傷の状況(8)令第138条第1項第一号に掲げる煙突煙突本体の劣化及び損傷の状況(9)付帯金物の劣化及び損傷の状況＊(10)自動回転ドアに異常、損傷はない＊(11)自動回転ドア周辺の監視や安全な通行に関する表示等はあるか＊(12)危険領域に防護柵やガード等はあるか＊(13)接触センサーは作動するか＊(14)定期的な点検は実施しているか＊(15)本体と枠等の劣化及び損傷の状況＊(16)点検口の維持保全状況特殊な構造等 煙突 自動回転ドア自動回転ドアの維持保全状況管理用シャッター(重量もしくは軽量電動)の維持保全状況定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格＊(17)スイッチ等の維持保全状況＊(18)駆動機構の状況＊(19)障害物感知装置の作動の状況その他確認事項法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無 □有(F) □無その他特記事項 定期調査票(様式３)１．換気設備調査項目番号欄＊：任意調査項目1結果法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。 )番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)給気機の外気取り入れ口並びに直接外気に解放された給気口及び排気口への雨水等の防止措置の状況(2)給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況(3)各居室の給気口及び排気口の設置位置(4)各居室の給気口及び排気口の取付けの状況(5)風道の取付けの状況(6)風道の材質(7)給気機又は排気機の設置の状況(8)換気扇による換気の状況(9)機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。 )の性能各居室の換気量 (10)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(11)空気調和設備の設置の状況(12)空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況(13)空気調和設備の運転の状況(14)空気ろ過器の点検口(15)冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離機械換気設備機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。 )の外観中央管理方式の空気調和設備空気調和設備の主要機器及び配管の外観定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格2 換気設備を設けるべき調理室等(16)各居室の温度(17)各居室の相対湿度(18)各居室の浮遊粉じん量(19)各居室の一酸化炭素含有率(20)各居室の二酸化炭素含有率(21)各居室の気流(1)排気筒、排気フード及び煙突の材質(2)排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況(3)給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ(4)給気口、排気口及び排気フードの位置(5)給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況(6)排気筒及び煙突の断熱の状況(7)排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離(8)煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況(9)自然換気設備 煙突の先端の立ち上がりの状況(密閉型燃焼器具の煙突を除く。 )(10)煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況空気調和設備の性能自然換気設備及び機械換気設備 機械換気設備定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格3 4法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室等上記以外の検査項目等(11)換気扇による換気の状況(12)給気機又は排気機の設置の状況(13)機械換気設備の換気量(1)防火ダンパーの設置の状況(2)防火ダンパーの取付けの状況(3)防火ダンパーの作動の状況(4)防火ダンパーの劣化及び損傷の状況(5)防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無(6)防火ダンパーの温度ヒューズ(7)壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況(8)連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置(9)連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況その他特記事項防火ダンパー等(外壁の開口部で延焼のおそれのある部分に設けるものを除く。 )定期調査票(様式３)２．排煙設備調査項目番号欄＊：任意調査項目1結果令第123条第3項第2号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の3第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の2第1項に規定する居室等番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)排煙機の設置の状況(2)排煙風道との接続の状況(3)煙排出口の設置の状況(4)煙排出口の周囲の状況(5)屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況(6)排煙口の開放との連動起動の状況(7)作動の状況(8)電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況(9)排煙機の排煙風量 (10)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(11)排煙口の位置(12)排煙口の周囲の状況(13)排煙口の取付けの状況(14)手動開放装置の設置の状況(15)手動開放装置の操作方法の表示の状況 排煙機排煙機の外観排煙機の性能 排煙口空気調和設備の主要機器及び配管の外観定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(16)手動開放装置による開放の状況(17)排煙口の開放の状況(18)排煙口の排煙風量(19)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(20)煙感知器による作動の状況(21)排煙風道の劣化及び損傷の状況(22)排煙風道の取付けの状況(23)排煙風道の材質(24)防煙壁の貫通措置の状況(25)排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況(26)防火ダンパーの取付けの状況(27)防火ダンパーの作動の状況(28)防火ダンパーの劣化及び損傷の状況(29)防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無(30)防火ダンパーの温度ヒューズ(31)防火区画の貫通措置の状況機械排煙設備の排煙口の性能 機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )防火ダンパー(外壁の開口部で延焼のおそれのある部分に設けるものを除く。 )定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(32)特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観排煙口及び給気口の大きさ及び位置(33)排煙口及び給気口の周囲の状況(34)排煙口及び給気口の取付けの状況(35)特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観手動開放装置の設置の状況(36)手動開放装置の操作方法の表示の状況(37)特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能排煙口の排煙風量(38)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(39)煙感知器による作動の状況(40)給気風道の劣化及び損傷の状況(41)給気風道の材質(42)給気風道の取付けの状況(43)防煙壁の貫通措置の状況(44)特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観給気送風機の設置の状況(45)給気風道との接続の状況(46)排煙口の開放と連動起動の状況(47)作動の状況 特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格2 令第123条第3項第2号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の3第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー(48)電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況(49)給気送風機の給気風量(50)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(51)特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口吸込口の設置位置(52)吸込口の周囲の状況(53)屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況(1)特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況(2)給気口の周囲の状況(3)排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )排煙風道の劣化及び損傷の状況(4)排煙風道の取付けの状況(5)排煙風道の材質(6)給気口の周囲の状況(7)給気口の取付けの状況(8)給気口の手動開放装置の周囲の状況(9)給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況(10)給気口の性能給気口の手動開放装置による開放の状況 加圧防排煙設備給気口の外観定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(11)給気口の開放の状況(12)給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )給気風道の劣化及び損傷の状況(13)給気風道の取付けの状況(14)給気風道の材質(15)給気送風機の外観給気送風機の設置の状況(16)給気風道との接続の状況(17)給気送風機の性能給気口の開放と連動起動の状況(18)給気送風機の作動の状況(19)給気送風機の性能電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況(20)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(21)給気送風機の吸込口吸込口の設置位置(22)吸込口の周囲の状況(23)屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況(24)遮煙開口部の性能遮煙開口部の排出風速(25)空気逃し口の外観空気逃し口の大きさ及び位置(26)空気逃し口の周囲の状況(27)空気逃し口の取付けの状況 加圧防排煙設備定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格3 4令第126条の2第1項に規定する居室等予備電源(28)空気逃し口の性能空気逃し口の作動の状況(29)圧力調整装置の外観圧力調整装置の大きさ及び位置(30)圧力調整装置の周囲の状況(31)圧力調整装置の取付けの状況(32)圧力調整装置の性能圧力調整装置の作動の状況(1)手動降下装置の作動の状況(2)手動降下装置による連動の状況(3)煙感知器による連動の状況(4)可動防煙壁の材質(5)可動防煙壁の防煙区画(6)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(1)自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況(2)発電機の発電容量(3)発電機及び原動機の状況(4)燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(5)始動用の空気槽の圧力可動防煙壁 自家用発電装置自家用発電装置等の状況定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(6)セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況(7)燃料及び冷却水の漏洩の状況(8)計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況(9)自家用発電装置の取付けの状況(10)自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。 )(11)接地線の接続の状況(12)絶縁抵抗(13)電源の切替えの状況(14)始動の状況(15)運転の状況(16)排気の状況(17)コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況(18)直結エンジンの設置の状況(19)燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(20)セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況(21)計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況(22)給気部及び排気管の取付けの状況自家用発電装置の性能 直結エンジン直結エンジンの外観定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格5 上記以外の検査項目等(23)Ｖベルト(24)接地線の接続の状況(25)絶縁抵抗(26)直結エンジンの性能始動及び停止の状況その他特記事項定期調査票(様式３)３．非常用の照明装置調査項目番号欄＊：任意調査項目1 2 3 4結果照明器具電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置電池内蔵形の蓄電池番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)非常用の照明器具使用電球、ランプ等(2)照明器具の取付けの状況(1)予備電源 予備電源への切替え及び器具の点灯の状況並びに予備電源の性能(2)照度 照度の状況(3)分電盤 非常用電源分岐回路の表示の状況(4)配線 配電管等の防火区画貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )(1)照明器具の取付けの状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )(2)電気回路の接続の状況(3)接続部(幹線分岐及びボックス内に限る。 )の耐熱処理の状況 (4)予備電源から非常用の照明器具間の耐熱配線処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )(5)切替回路 常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況(6)蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況(1)配線及び充電ランプ充電ランプの点灯の状況配線定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格5 6電源別置形の蓄電池自家用発電装置(2)誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況(1)蓄電池等の状況蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況(2)蓄電池室の換気の状況(3)蓄電池の設置の状況(4)蓄電池の性能電圧(5)電解液比重(6)電解液の温度(7)充電器 充電器室の防火区画等の貫通措置の状況(8)キュービクルの取付けの状況(1)自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況(2)発電機の発電容量(3)発電機及び原動機の状況(4)燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(5)始動用の空気槽の圧力(6)セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況蓄電池 自家用発電装置 自家用発電装置等の状況定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格7 上記以外の検査項目等(7)燃料及び冷却水の漏洩の状況(8)計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況(9)自家用発電装置の取付けの状況(10)自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。 )(11)接地線の接続の状況(12)絶縁抵抗(13)電源の切替えの状況(14)始動の状況(15)運転の状況(16)排気の状況(17)コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況その他特記事項自家用発電装置自家用発電装置等の状況自家用発電装置の性能定期調査票(様式３)４．給水設備及び排水設備調査項目番号欄＊：任意調査項目1 2結果飲料用の配管設備､排水設備飲料水の配管設備番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)配管の取付けの状況(2)配管の腐食及び漏水の状況(3)配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況(4)継手類の取付けの状況(5)保温措置の状況(6)防火区画等の貫通措置の状況(7)配管の支持金物(8)飲料水系統配管の汚染防止措置の状況(9)止水弁の設置の状況(10)ウォーターハンマーの防止措置の状況(11)給湯管及び膨張管の設置の状況(1)給水タンク等の設置の状況(2)給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況(3)給水タンク等の腐食及び漏水の状況 (4)給水用圧力タンクの安全装置の状況飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )飲料用の給水タンク及び貯水タンク(以下「給水タンク等」という。 )並びに給水ポンプ定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格3 排水設備(5)給水ポンプの運転の状況(6)給水タンク及びポンプ等の取付けの状況(7)給水タンク等の内部の状況(8)給湯設備(ガス湯沸器を除く。 )の取付けの状況(9)ガス湯沸器の取付けの状況(10)給湯設備の腐食及び漏水の状況(11)ガス湯沸器の煙突及び給排気部の構造(1)排水槽のマンホールの大きさ(2)排水槽の通気の状況(3)排水漏れの状況(4)排水ポンプの設置の状況(5)排水ポンプの運転の状況(6)地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況(7)雑用水の用途(8)雑用水給水栓の表示の状況(9)配管の標識等給湯設備(循環ポンプを含む。 )排水槽排水再利用配管設備(中水道を含む。 )定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格4 上記以外の検査項目等(10)雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況(11)衛星器具 衛生器具の取付けの状況(12)排水トラップ排水トラップの取付けの状況(13)阻集器 阻集器の構造、機能及び設置の状況(14)公共下水道等への接続の状況(15)雨水排水立て管の接続の状況(16)排水の状況(17)掃除口の取付けの状況(18)雨水系統との接続の状況(19)間接排水の状況(20)通気管 通気開口部の状況(21)通気管の状況その他特記事項その他 排水管 定期調査票(様式３)１．防火扉調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)設置場所の周囲状況閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2)扉、枠及び金物扉の取付けの状況(3)扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況(4)危害防止装置作動の状況(5)煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置(6)感知の状況(7)温度ヒューズ装置設置の状況(8)スイッチ類及び表示灯の状況(9)結線接続の状況 (10)接地の状況(11)予備電源への切り替えの状況(12)連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況(13)容量の状況(14)自動閉鎖装置設置の状況(15)再ロック防止機構の作動の状況(16)総合的な作動の状況防火扉の閉鎖の状況防火扉 連動機構連動制御器定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格2 上記以外の検査項目等(17)防火区画の形成の状況その他特記事項定期調査票(様式３)２．防火シャッター調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)設置場所の周囲状況閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2)軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況 ※(3)スプロケットの設置の状況 ※(4)軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況 ※(5)ローラチェーン又はワイヤロープの劣化及び損傷の状況(6)カーテン部スラット及び座板の劣化等の状況(7)吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(8)ケース 劣化及び損傷の状況(9)まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(10)危害防止用連動中継器の配線の状況(11)危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(12)危害防止装置用予備電源の容量の状況(13)座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(14)作動の状況(15)煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置(16)感知の状況 防火シャッター駆動装置危害防止装置連動機構定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格2 上記以外の検査項目等(17)温度ヒューズ装置設置の状況(18)スイッチ類及び表示灯の状況(19)結線接続の状況(20)接地の状況(21)予備電源への切り替えの状況(22)連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況(23)容量の状況(24)自動閉鎖装置設置の状況(25)手動閉鎖装置設置の状況(26)総合的な作動の状況防火シャッターの閉鎖の状況(27)防火区画の形成の状況その他特記事項連動制御器定期調査票(様式３)３．耐火クロススクリ－ン調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)設置場所の周囲状況閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2)駆動装置 ローラチェーンの劣化及び損傷の状況(3)カーテン部耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況(4)吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(5)ケース 劣化及び損傷の状況(6)まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(7)危害防止用連動中継器の配線の状況(8)危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(9)危害防止装置用予備電源の容量の状況(10)座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(11)作動の状況(12)煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置(13)感知の状況(14)スイッチ類及び表示灯の状況(15)結線接続の状況(16)接地の状況 耐火クロススクリーン危害防止装置連動機構連動制御器定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格2 上記以外の検査項目等(17)予備電源への切り替えの状況(18)連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況(19)容量の状況(20)自動閉鎖装置設置の状況(21)手動閉鎖装置設置の状況(22)総合的な作動の状況耐火クロススクリーンの閉鎖の状況(23)防火区画の形成の状況その他特記事項定期調査票(様式３)４．ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格(1)設置場所の周囲状況作動の障害となる物品の放置の状況(2)散水ヘッド散水ヘッドの設置の状況(3)開閉弁 開閉弁の状況(4)排水設備 排水の状況(5)水源 貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況(6)給水装置の状況(7)ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況(8)結線接続の状況(9)接地の状況(10)ポンプ及び電動機の状況(11)加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況(12)加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(13)加圧送水装置用予備電源の容量の状況(14)圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況(15)煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器設置位置(16)感知の状況 ドレンチャー等加圧送水装置連動機構定期調査票(様式３)調査項目番号欄＊：任意調査項目結果番号対象外項目状況、対策等改善年月(予定)調査者番号指摘なし要是正既存不適格2 上記以外の検査項目等(17)スイッチ類及び表示灯の状況(18)結線接続の状況(19)接地の状況(20)予備電源への切り替えの状況(21)連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況(22)容量の状況(23)自動作動装置設置の状況(24)手動作動装置設置の状況(25)総合的な作動の状況ドレンチャー等の作動の状況(26)防火区画の形成の状況その他特記事項制御盤 様式４調 査 結 果 図番号 調査項目1 敷地及び地盤(1) 地盤(2) 敷地(3)から(5) 敷地内の通路(6)から(7) 塀等 (8)から(9) 擁壁2 建築物の外部(1)から(2) 基礎(3)から(4) 土台(木造に限る。 )(5)から(18) 外壁3 屋上及び屋根(1) 屋上面の状況(2)から(5) 屋上周りの状況(屋上面を除く。 )(6)から(7) 屋根(屋上面を除く。 )(8)から(9) 機器及び工作物(冷却等設備、等)4 建築物の内部(1)から(5) 防火区画(6)から(16) 壁の室内に面する部分(17)から(22) 床(23)から(25) 天井(26)から(33) 防火設備又は戸(34)から(35) 照明器具、懸垂物等(36)から(37) 警報設備(38)から(43) 居室の採光及び換気(44)から(47) 石綿等を添加した建築材料5 避難施設等(1) 令第120条第２項に規定する通路(2)から(3) 廊下(4)から(5) 出入口(6) 屋上広場(7)から(10) 避難上有効なバルコニー(11)から(23) 階段(24)から(29) 排煙設備等(30)から(40) その他の設備等 6 その他(1)から(4) 特殊な構造等(5) 避雷設備(6)から(9) 煙突注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。 7 上記以外の調査項目 様式 ４ 検 査 結 果 図注) 各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。  備考特記事項(様式５)特記事項番号調査項目 指摘の具体的内容等改善策の具体的内容等改善(予定)年月 (Ａ４) 【様式６】特記事項特記事項(注意)① ② ③ ④ ⑤関 係 写 真施設名 撮影日番 号 調 査 項 目 調 査 結 果□要是正 □その他写真No． 番 号 調 査 項 目 調 査 結 果□要是正 □その他この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」の項目について作成してください。 また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。 「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 部位欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ別紙様式の番号、点検項目に対応したものを記入してください。 「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「ㇾ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「ㇾ」マークを入れてください。 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。 部位写 真 貼 付写 真 貼 付