令和6年度八尾市国民健康保険診療報酬明細書等点検業務に係る条件付一般競争入札の実施について

令和6年度八尾市国民健康保険診療報酬明細書等点検業務に係る条件付一般競争入札の実施について 八尾市告示第371号令和６年度八尾市国民健康保険診療報酬明細書等点検業務について、条件付一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の６及び八尾市財務規則(昭和39年八尾市規則第33号。 以下「規則」という。 )第104条の規定により次のとおり公告する。 令和６年８月８日八尾市長 山 本 桂 右記１ 入札に付すべき事項⑴ 件名 令和６年度八尾市国民健康保険診療報酬明細書等点検業務⑵ 契約期間 令和６年10月１日から令和９年９月30日まで⑶ 業務内容 仕様書に定めるとおり。 ⑷ 入札回数 ３回打切りとする。 ２ 入札に参加する者に必要な資格次に掲げる要件を全て満たす者であること。 ⑴ 令和６年度八尾市競争入札参加資格者名簿(物品、委託・役務等)において、取扱業種が大分類「その他」小分類「医事(レセプト・医事関係業務代行)」で登録されていること。 ⑵ 令和４年度以降において、国、都道府県又は概ね人口10万人以上の市と本件入札に係る業務と種類及び規模をほぼ同じくする業務の契約を２回以上締結し、かつ、これらを全て履行した実績を有していること。 ⑶ 個人情報保護の体制を客観的に示すプライバシーマーク等の認定を受けていること又は個人情報保護方針の策定及び公表を行っていること。 ⑷ 公告の日から入札参加資格審査申請受付締切の日までの間において、八尾市入札参加停止要綱に基づく入札参加停止措置(以下「入札参加停止措置」という。 )、八尾市契約関係暴力団排除措置要綱に基づく入札等排除措置(以下「入札等排除措置」という。 )及び本件入札に係る業務に関連する法令に基づく営業停止処分(以下「営業停止処分」という。 )を受けていないこと。 ⑸ 八尾市暴力団排除条例(平成25年八尾市条例第20号)第２条第２号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。 )又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者(以下「暴力団密接関係者」という。 )でないこと。 ３ 条件付一般競争入札参加資格審査申請書及び仕様書等公告の日から入札参加資格審査申請受付締切の日までの間に本市のホームページに条件付一般競争入札参加資格審査申請書及び仕様書等を掲載するので、これらをダウンロードすること。 ホームページのＵＲＬ https://www.city.yao.osaka.jp/４ 入札参加資格審査申請手続⑴ 入札に参加を希望する者は、次に掲げる入札参加資格審査申請書類(以下「申請書類」という。 )を提出し、入札参加資格の審査を受けなければならない。 ア 条件付一般競争入札参加資格審査申請書イ 類似業務実績調書及び業務実績を証明する契約書(請書による契約締結の場合には、注文書及び請書)等の写しウ プライバシーマーク等の公的な認証を受けていること又は個人情報保護方針の策定及び公表を行っていることが確認できる書類⑵ 申請書類は、入札参加資格審査申請受付期間内に受付場所に持参して提出しなければならない。 ５ 入札参加資格審査申請受付⑴ 受付期間 公告の日から令和６年８月21日までの日(土曜日、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に規定する休日を除く。 )の午前９時から正午まで及び午後１時から午後５時まで⑵ 受付場所 八尾市本町一丁目１番１号八尾市役所本館１階八尾市健康福祉部健康保険課６ 入札参加資格審査の結果通知申請書類により入札参加資格を審査し、その結果については、令和６年８月22日までに電子メールにより通知する。 なお、入札参加資格を認められなかった者に対しては、理由を付して通知する。 ７ 仕様書等に対する質問及び回答⑴ 仕様書等に対する質問は、電子メールにより行うこととし、その他の方法によるものは、一切受け付けない。 なお、質問を行った場合は、受信確認のための電話連絡を行うこと。 ア 質問受付期間 公告の日から令和６年８月21日午後５時までイ 問合せ先 八尾市健康福祉部健康保険課電子メールアドレス kenkouhoken@city.yao.osaka.jp電話 072-924-3865(直通)⑵ 受け付けた質問及びその回答は、令和６年８月23日までに本市のホームページ上にて公開する。 ８ 契約条項を示す場所八尾市本町一丁目１番１号八尾市役所本館１階八尾市健康福祉部健康保険課９ 入札に参加することができない者⑴ 入札参加資格審査申請時から入札執行時までの間において、入札参加停止措置、入札等排除措置又は営業停止処分を受けている者⑵ 入札参加資格審査申請受付期間内に申請をしなかった者又は入札参加資格を認められなかった者⑶ 会社更生法(平成14年法律第154号)第17条第１項又は第２項の規定による更生手続開始の申立てをしている者又は申立てをなされている者で、入札執行時において、同法第41条第１項の更生手続開始の決定を受けていないもの⑷ 民事再生法(平成11年法律第225号)第21条第１項又は第２項の規定による再生手続開始の申立てをしている者又は申立てをなされている者で、入札執行時において、同法第33条第１項の再生手続開始の決定を受けていないもの10 入札の辞退入札参加資格を認められた者(以下「入札参加者」という。 )は、建設工事等競争入札心得(以下「入札心得」という。 )第３条の定めるところにより、入札を辞退することができる。 11 入札執行の日時及び場所⑴ 日時 令和６年８月28日(水)午後３時00分⑵ 場所 八尾市本町一丁目１番１号八尾市役所本館４階 入札室12 入札保証金規則第106条に規定する入札保証金は、規則第108条各号のいずれかに該当する場合にはその全部又は一部を免除する。 ただし、入札保証金の納付を免除された場合において、落札者が契約を締結しないときは、違約金として落札金額(１年当たりの契約金額に換算した金額)の100分の３に相当する金額を徴収するものとする。 13 入札書⑴ 入札書は、本市所定のものを使用しなければならない。 ⑵ 入札書には、入札金額、入札参加者の所在地、商号又は名称並びに代表者の職及び氏名を記載し、届出印を押印の上、入札箱へ投函しなければならない。 押印を省略する場合は、入札書に所定の事項を記載すること。 また、入札書に記載する金額は、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額(消費税及び地方消費税を含まない金額)とし、金額の頭に￥マークを付け、アラビア数字で記載しなければならない。 14 委任状入札参加者の代理人が入札に参加する場合においては、入札執行時までに本市所定の委任状を提出しなければならない。 この場合において、入札書には、前項第２号に定める記載事項のほか、代理人の氏名を記載し、届出印の押印に代えて、代理人の印鑑を押印しなければならない。 押印を省略する場合は、入札書、委任状とも所定の事項を記載すること。 15 落札者の決定⑴ 予定価格の範囲内で最低の価格で入札した者を落札者とする。 ただし、次のいずれかに該当すると本市が判断した場合は、落札者とならないことがある。 ア 当該入札価格では契約の内容に適合した履行がされないおそれがあること。 イ その者と契約を締結することが公正な取引の秩序を乱すおそれがあって著しく不適当であること。 ⑵ 落札となるべき同価の入札をした者の数が２以上であるときは、くじにより落札者を決定する。 16 入札の無効規則第111条各号のいずれか又は入札心得第７条各号のいずれかに該当する入札及び虚偽の申請を行った者のした入札は、無効とし、無効の入札を行った者を落札者としていた場合には、落札決定を取り消す。 17 契約の締結開札日から契約締結日までの間において、落札者が入札参加停止措置、入札等排除措置若しくは営業停止処分を受けている場合又は暴力団員若しくは暴力団密接関係者に該当すると認められる場合は、契約を締結しない。 この場合において、本市は一切の責めを負わず、及び落札者が入札保証金の納付を免除された者であるときは、違約金として落札金額(１年当たりの契約金額に換算した金額)の100分の３に相当する金額を徴収するものとする。 18 その他⑴ 入札の参加人数は、１事業者１人とする。 ⑵ 入札に参加する者の数が１の場合であっても、入札は行うものとする。 19 問合せ先八尾市本町一丁目１番１号八尾市健康福祉部健康保険課電子メールアドレス kenkouhoken@city.yao.osaka.jp電話 072-924-3865(直通) 令和６年度八尾市国民健康保険診療報酬明細書等点検業務仕様書1. 業務名称令和６年度八尾市国民健康保険診療報酬明細書等点検業務2. 実施場所八尾市本町一丁目1番1号 八尾市役所本館1階健康保険課執務室内 及び八尾市役所別館保管場所3. 委託期間令和６年10月1日から令和９年９月30日まで4. 委託業務(１) 診療報酬明細書(以下「レセプト」という。 )点検入院・入院外(医科・歯科・調剤・訪問看護)(２) 被保険者資格点検及び過誤処理業務(エラーレセプト資格確認、返戻依頼電話確認)(３) 再審査分レセプトに係る確認業務(４) 療養費支給申請書の内容点検柔道整復施術(以下「柔整」という。 )、鍼灸及びあんま・マッサージ(以下「鍼灸」という。 )(縦覧点検・配列)全額自己負担の療養費及び特別療養費(以下「療養費等」という。 )海外療養費(調査・翻訳・現地照会並びに参考レセプト作成)(５) 海外出産に係る確認業務(６) 介護保険と医療保険の突合点検業務(７) 社会保険情報等及び新規(変更)医療機関入力業務５. 処理件数(１) レセプト・療養費支給申請書件数Ⅰ 入院 約１，０００枚／月Ⅱ 入院外(医科・歯科・調剤・訪問看護) 約７５，０００枚／月Ⅲ 柔整・鍼灸 約４，０００枚／月Ⅳ 柔整・鍼灸療養費支給申請書配列 約４，０００枚／月Ⅴ 療養費等 約５０枚／月Ⅵ 海外療養費 約２件／月(２) 被保険者資格点検及び過誤処理業務 一式／月(３) 再審査分レセプトに係る確認業務 約９００枚／月(４) 介護保険と医療保険の突合点検業務 一式／月(５) 海外出産に係る確認業務 約２件／年(６) 業務従事者(常駐) ２名／月６. 業務内容(１) レセプト点検(医科・歯科・調剤・訪問看護)大阪府国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。 )が提供する国保総合システム及び受託者(以下「乙」という。 )自らが調達したレセプト自動点検システムにて以下の業務を行う。 ア．単月点検を実施する。 点検に当たっては、次の内容に留意の上実施すること。 ① 縦計・横計算の検算② 算定に係る関連項目の確認(診療開始日、初診、在宅欄、退院日等)③ 検査に係る算定の妥当性④ 各種指導料、各種管理料の算定回数及び算定の妥当性⑤ 各種処置、検査、注射回数の妥当性⑥ 診療内容の傷病名に対する妥当性⑦ 特別食と傷病名との関連⑧ 長期に及ぶ投薬の妥当性⑨ 各種薬剤の傷病名との適応及び投薬日数、投与量の妥当性⑩ 調剤における調剤量の誤り⑪ 調剤レセプトに対する医科及び歯科レセプトの突合による傷病名との適応及び投与日数、投与量の妥当性⑫ 訪問看護療養費明細書に対する医科レセプトの突合による傷病名との適応及び各種算定の妥当性⑬ その他請求内容の妥当性イ．縦覧点検を実施する(6カ月分)点検に当たっては、次の内容に留意の上実施すること。 ① 重複請求、同一医療機関の重複検査等② 連月での初診料算定の可否③ 注射での長期にわたる施行④ 規定されている手術の妥当性⑤ 特殊検査の連日施行の妥当性⑥ 連月でのレントゲン検査の妥当性⑦ CT、MRI撮影の連月施行の妥当性⑧ 連月でのルーチン検査の妥当性⑨ リハビリテーションの施行期間の妥当性⑩ 新入院、継続入院の妥当性⑪ 頓服、外用薬の投与量⑫ 投薬日数の上限が規定されている薬剤の妥当性⑬ 投薬での抗生剤等長期にわたる漫然たる投与⑭ その他請求内容の妥当性ウ．国保総合システム及び委託者(以下「甲」という。 )の事務処理標準システム(以下「標準システム」という。 )にてエラーとなったレセプトについて、国保総合システム・標準システム端末機等を使用して確認を行う。 エ．医療保険・介護保険の給付調整八尾市が提供するリストを元に、本来介護保険で給付するべきものが算定されていないかを確認する。 オ．点検の結果、保険者再審査の対象となるレセプトについて、国保総合システムにて申出登録を行い、標準システムに過誤保留フラグを付ける。 また、返戻の必要なレセプトに対しては、医療機関に連絡のうえ返戻を行う。 カ．点検の実績を書面(様式１)にて報告する。 (２) 柔整及び鍼灸療養費支給申請書の内容点検ア．単月配列及び3カ月分の縦覧配列を行う。 イ．3カ月分の縦覧点検を行う。 点検に当たっては、次の内容に留意すること。 ① 署名欄の署名と被保険者名が一致しているかを確認。 家族で多数受診している場合、筆跡等も比較する。 ② 転帰欄に記入無く、新規とし、初検料・初検時相談支援料等を算定していないかチェックする。 ③ さらに、同一負傷名を算定し、再検料・施療料等を算定していないか確認する。 ④ 初検のみで初検時相談支援料の算定は不可のため、確認する。 ⑤ 近接部位において、同時算定不可の部位がないか確認する。 ⑥ 往療料について、所定の料金により算定されているか、距離・回数等を確認する。 ⑦ 冷罨法および温罨法・電罨法の回数が、実日数に対して適正かどうかを確認する。 ⑧ 実日数に関して、その月の日数と比較し、過剰でないかどうかを確認する。 ⑨ ４部位以上の施術に関して、負傷原因が記載されているかどうかを確認する。 また、負傷原因と負傷箇所に整合性があるかを確認する。 ⑩ ３ヵ月を超えて継続する施術に関しては、負傷部位・症状及び施術の継続が必要な理由を明らかにした長期施術継続理由書が添付もしくは、摘要欄に記載されているかを確認する。 ウ．縦覧点検において、施術所に直接照会を行う必要がある場合は、別紙１のとおり事実確認を行う。 エ．別紙２のとおり、定期的に被保険者等に対して文書による施術内容照会を行う。 オ．３ヵ月ごとに部位を変えて施術を続けている被保険者及び施術所を抽出する。 カ．柔整・鍼灸療養費支給申請書と医科レセプトの突合点検① 柔整・鍼灸療養費支給申請書に往療料が請求されている場合、医科レセプトを確認することにより、往療料請求の是非を判断する。 ② 整形外科と療養費の併用はできないため、同様の傷病名で整形外科に通院していないかを、医科レセプトの確認により判断する。 キ．点検の実績を書面(様式２)にて報告する。 (３) 被保険者資格点検及び過誤処理業務ア．国保総合システム及び甲の標準システムにてエラーとなったレセプト等について、抽出・印刷等をし、標準システム端末機等を使用して資格状況等の確認を行う。 イ．次のような場合に、医療機関等に電話照会を行う。 ① 資格取得前または喪失後受診レセプトの返戻依頼を行うとき② 受診日確認が必要なとき③ その他、医療機関等に照会が必要なときウ．過誤調整の対象となったレセプト等について、次の処理を行う。 ① 電子レセプトは、国保総合システムにて内容を登録する。 ② 紙レセプト及び療養費支給申請書は、返戻付箋を添付・内容記入し、申出書を添える。 (４)再審査分レセプトに関わる確認業務ア．国保連合会より再審査結果が示され、原審どおりとなったレセプトについて、標準システムで過誤保留フラグを外す。 イ．アを行ったことにより、高額療養費償還が生じる場合は、申請案内および申請書を出力する。 ただし、申請書に記載された内容を確認し、重複している等疑義が生じる場合はその旨、甲に報告すること。 ウ．業務実施日程について、乙は甲と調整の上、事前に甲に提示すること。 エ．業務実施後、乙は甲に出力物を引き渡すこと。 オ．業務中に確認事項が生じた場合は、乙は速やかに甲に報告・確認を行うこと。 (５) 療養費等及び海外療養費の内容点検ア．全額自己負担の療養費及び特別療養費は、本項(１)に準じて内容点検を行う。 イ．全額自己負担の療養費は、保険者負担額及び被保険者負担額を算出する。 ウ．海外療養費は、請求内容が日本国内で保険診療の対象となっているか否かを点検し、日本国内で同等の保険診療を受けた場合の診療報酬に基づき金額を算出し、参考レセプトを作成する。 エ．点検の結果、疑義の対象となる療養費支給申請書について、付箋を貼付する。 オ．点検の実績を書面(様式３)にて報告する。 カ．療養費等及び海外療養費は、点検後に支給決定となるため、迅速に点検を行う。 (６) 海外出産に係る確認業務ア．出産育児一時金の申請の内、海外出産として提出された書類において疑義が問われるものについて、甲から依頼があった場合は、現地での出産の事実確認等を実施し、甲に報告すること。 イ．確認の結果を書面(様式４)にて報告する。 ウ．出産育児一時金は、確認後に支給決定となるため、迅速に確認を行う。 ７．委託料請求書を毎月業務が終了した日の翌月月末までに提出しなければならない。 適切な請求を受理したときはその日から起算して30日以内に支払うこととする。 ８．業務体制について(１)業務従事者について本業務を円滑に遂行する能力がある業務従事者を原則２名常駐させ、本業務に専念すること。 業務従事者が１名となる場合は、事前に甲の了承を得ること。 その際は、後述(５)に基づき給与計算を行うこと。 業務従事者については医療事務技能有資格者または、当該業務に３年以上の実務経験を有する者で、実務上必要な医療保険制度やレセプト等の知識を有していること。 医療事務技能有資格者については、あらかじめ医療事務技能資格証明書を甲に提示すること。 (２)業務担当責任者について作業等の統括及び進捗管理を行う業務担当責任者を1名定め、作業等の進捗管理を行うとともに、点検の精度向上のため、必要に応じて適切な助言、指示及び指導を業務従事者に対して行うこと。 (３)勤務時間午前８時45分から午後５時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始(甲が定める期間)を除く。 )休憩時間は、正午から午後１時とする。 ただし、業務内容により、休憩時間を変更しての取得を可とする。 その際は、必ず甲職員の了承を得るものとする。 (４)業務内容本仕様に定める業務及び別紙３に定める内容(５)給与体系レセプト等点検業務従事者の給与計算は下記計算式の通り行うこと。 契約額(月額) ÷ 営業日 ＝ 日給(小数点以下切捨て)日給 ÷ 実働時間 ＝ 時給(小数点以下切捨て)契約額(月額) － (欠勤時間(※)×時給) ＝ 給与※欠勤時間…早退・不在時間があればここに含める。 (６)補充要員本業務の繁忙時及び期日までに業務が完了しないと判断される場合は、乙の判断により増員、配置替え等を行い、業務遅延、質の低下等を招かないようにすること。 従事者については、本項(１)を遵守すること。 (７)その他ア．業務遂行にあたって、個人情報の保護に関する法律、八尾市情報セキュリティ規則及び八尾市情報セキュリティ対策基準、その他関連法令等を遵守し、個人情報を適切に取扱うこと。 イ．個人情報保護の体制を客観的に示すプライバシーマークなどの認定を受けているか、個人情報保護方針の策定や公表を行っていること。 ウ．業務上知り得た事項を第三者に漏らしてはならない。 契約解除及び期間満了した後においても同様とする。 また、業務を処理するため収集、作成した個人情報を目的以外に使用し、又は第三者に提供してはならない。 エ．業務を処理するために引き渡されたレセプト等をき損及び滅失することのないよう、個人情報の安全な管理に努め、八尾市の許諾なしに複写又は複製してはならない。 また、業務終了後は速やかに返還しなければならない。 また、業務を処理するために引き渡されたレセプト等の内容を、漏えい、き損及び滅失した場合は、速やかに報告し、指示に従わなければならない。 オ．委託期間中、国保総合システム端末機３台、標準システム端末機１台、事務机１台を貸与する。 カ．この契約の締結及び履行について必要な経費、事務消耗品等は乙の負担とする。 キ．業務に従事する者の業務責任者及び従事者名簿(様式５又は様式６)を提出すること。 ク．内容点検における査定額が前年より向上するよう努めること。 ケ．その他、この仕様書に定めのない事項又は作業内容に疑義が生じた場合は、協議により決定する。 別紙１縦覧点検における柔整・鍼灸施術内容照会１ 縦覧点検縦覧点検を実施する。 ２ 対象療養費支給申請書(以下「申請書」という。 )の抽出縦覧点検において内容に疑義があり、施術所に直接照会することが必要と判断した申請書を抽出する。 ３ 施術所への電話確認２で抽出した申請書を元に、施術所に対して電話により施術内容の調査確認作業を行う。 電話は、市役所内の指定されたものを使用する。 ４ 申請書の返戻３の結果、施術所が請求誤りと回答した場合は、申請書を返戻する旨を施術所に説明し、了解を得て申請書を返戻する。 ５ 通報大阪府へ通報すべきと思われる申請書が発生した場合は、乙は甲に報告し、甲が対応する。 ６ その他記載のない項目については、甲と乙との協議により決定する。 別紙２柔整施術内容照会文書の送付１ 対象療養費支給申請書(以下「申請書」という。 )の抽出縦覧点検において内容に疑義があり、患者への照会が必要と判断した申請書を抽出する。 ２ 照会対象者の抽出及び照会文書の作成１で抽出した申請書をデータ化し、照会対象者リストを提出する。 甲は同リストに基づき照会対象者を決定し、乙に照会決定対象者リストを渡す。 乙は対象者への照会文書を作成する。 封入封緘及び発送作業は甲が行う。 発送時期は甲と乙の協議により決定する。 ３ 申請書の集計作業２で返送された照会文書の集計作業を行う。 集計結果は、適宜内容点検に活用する。 照会結果と申請書の内容に相違があった場合は、申請書を返戻する旨を施術所に説明し、了解を得て申請書を返戻する。 また、架電・受電件数の統計を取り、甲に報告する。 別紙３常駐者の業務内容１ レセプトの資格点検(仕様書６(３))２ 給付事務補助(1) レセプト等に関する問合せへの対応被保険者等からのレセプトに関する問合せがあった場合、甲に対して助言を行う。 (2) レセプト等の印刷及び抜取り甲の依頼により、国保総合システムからの印刷又は紙レセプトの抜取りを行う。 抜取った紙レセプトは、用途終了後は元の場所に収納する。 (3) 減額レセプトの抽出高額療養費支給決定通知書及び医療費通知に同封する減額通知の対象レセプトを抽出する。 (4) 返戻依頼及び医療機関再審査連合会からの依頼に基づき、医療機関からの返戻依頼及び医療機関再審査対象レセプトの登録を行う。 (5) 紙レセプトの過誤・再審査処理過誤・再審査の対象となる紙レセプトについて、連合会の指定する毎月の期日までに提出できるよう準備する。 (6) 公費担当部署からのレセプト返戻依頼公費担当部署からの依頼により、国保総合システムへの登録を行う。 (7) 内容点検従事者との連携甲と内容点検従事者との間に立ち、両者の意思疎通が円滑になるよう配慮する。 (8) 医療機関コード登録及び修正連合会より提供される医療機関コードを八尾市の標準システムに登録する。 登録されている医療機関コードの修正が必要な場合は適宜修正を行う。 (9) 資格異動の確認前日に国民健康保険の資格異動があった世帯の資格状況を更新する。 世帯異動や社会保険などへの異動があれば新しい保険の資格情報を標準システムに登録する。 (10) 柔整療養費支給申請書の搬入連合会より送付される柔整レセプトを市役所外の保管部屋に搬入する。 ３ その他記載のない項目については、甲と乙の協議により決定する。