R６ー香椎若葉ほか５団地給水施設改良（直結増圧化）工事 （令和6年8月22日）

R６ー香椎若葉ほか５団地給水施設改良（直結増圧化） 工事 （令和6年8月22日） 1掲示文兼入札説明書標記について、参加を希望する者は下記により競争参加資格確認申請書等を提出されたく掲示する。 また、独立行政法人都市再生機構九州支社の「Ｒ６－香椎若葉ほか５団地給水施設改良(直結増圧化)工事」に係る入札等については、この入札説明書によるものとする。 本件は、競争参加資格確認申請書(以下「申請書」という。 )及び競争参加資格確認資料(以下「資料」という。 )の受付の際に「企業の技術力」、「予定配置技術者」、｢施工計画｣等に関する資料を受け付け、価格と価格以外の要素を総合的に評価して落札者を決定する総合評価落札方式の工事である。 １ 掲 示 日 令和６年８月22日(木)２ 発 注 者独立行政法人都市再生機構九州支社 支社長 間瀬 昭一〒810-8610 福岡県福岡市中央区長浜二丁目２番４号３ 工事概要(1) 工 事 名 Ｒ６－香椎若葉ほか５団地給水施設改良(直結増圧化)工事(電子入札対象案件)(2) 工事場所 福岡県福岡市東区御島崎一丁目ほか(3) 工事内容 直結増圧化工事(香椎若葉、箱崎三丁目32、33号棟、パピヨン・シティオ21ステーションアベニュー、アーベインルネス貝塚、アーベイン星の原80、81号棟、アーベインルネス梅光園８号棟)上記以外については、別冊図面及び別冊現場説明書のとおり。 (4) 工 期 令和６年10月 24日から令和７年11月 27日 指定部分 令和７年５月24日(アーベインルネス貝塚)(当初設定工期)※当初設定工期とは、開札の翌日に工事着工した場合の工期である。 ※工事完了期限日 令和８年２月25日 指定部分 令和７年８月22日※機構が想定する実工事期間は、400日(指定部分213日)とする(実工事期間には準備工事を含む。 )。 ※本工事の実施工事期間、工事着工日及び工期末は、契約締結日から工事完了期限日までの間で落札者が選択できることとする(実施工事期間には準備工事を含む。 )。 ※落札者は、契約締結日前に工期通知書を機構に提出することとし、落札者が通知した工事着工日から工期末までを契約工期とする。 なお、機構が想定する実工事期間よりも短い期間を工期として設定する場合には、工期通知書の提出の際、適切に工事期間が見込まれていること、適切に休日を確保していることを説明する工期設定に係る理由書及び工程表を合わせて提出しなければならない。 2※契約締結日の翌日から工事着工日までの期間を、受注者が工事準備を行うことができる余裕期間とする。 ※余裕期間内は、監理技術者等を設置することを要しない。 また、現場に搬入しない資機材等の準備を行うことができるが、資機材の工事現場への搬入や仮設物の設置等工事の着手を行ってはならない。 なお、余裕期間内に行う準備は受注者の責により行うものとする。 (5) 工事入札実施形態① 本工事は、余裕期間制度(フレックス方式)による契約方式(受注者が全体工期(工事完了期限)内で工事着工日及び工期末を選択することができ、書面によりこれが明確になっている契約方式)である(別紙１参照)。 ② 本工事は、一定の条件に該当する低入札価格調査対象工事業者の入札への参加を制限する等の試行工事である。 ③ 本工事は、低入札価格調査となった者と契約を行う場合、主任技術者又は監理技術者と同等の基準を満たす専任の技術者の追加配置を求める試行工事である。 ④ 本工事においては、申請書の提出及び入札等を電子入札システムにより行う。 ただし、電子入札システムにより難い者は、当機構九州支社長(以下「支社長」という。 )の承諾を得て紙入札方式に代えることができる。 なお、紙入札方式に関する申請については、九州支社総務部経理課に承諾願を提出して行うものとする。 様式については、当機構ホームページより入手すること。 (「機構ホームページ」→「入札・契約情報」→「電子入札」→「電子入札運用基準」よりダウンロード可能。 )⑤ 本工事は、受発注者双方が工程調整を行うことにより、週休２日を達成するよう工事を実施する「週休２日促進工事(発注者指定方式)」の工事である。 実施方法等の詳細については、現場説明書の記載による。 (6) 設計図書等の交付期間、場所及び方法設計図書等の交付を希望する場合は、「設計図書等交付申込書」(別添)に必要事項を記入し、受付期間内にＦＡＸにより申し込むこと。 ＦＡＸ受領日から３営業日後(土曜日、日曜日及び祝日は営業日として数えない。 )までに、設計図書等が申込者に到着するように発送する。 なお、３営業日を過ぎても設計図書等が到着しない場合は、下記問合せ先に確認すること。 なお、設計図書等の交付に当たっては、送料は着払いとする。 【受付期間、申込先、送信先、問合せ先】受付期間：令和６年８月22日(木)から令和６年９月６日(金)までの土曜日、日曜日及び祝日を除く、毎日、午前９時30分から午後５時まで。 ただし、令和６年９月６日(金)は、午後４時までとする。 送 信 先：独立行政法人都市再生機構九州支社総務部経理課ＴＥＬ 092-722-1017、ＦＡＸ 092-722-1019問合せ先：独立行政法人都市再生機構九州支社業務受託者㈱リコー商会〒812-0013 福岡市博多区博多駅東三丁目14番１号3T-Building HAKATA EAST ２階ＴＥＬ 092-686-9050４ 競争参加資格(1) 独立行政法人都市再生機構会計実施細則(平成16年独立行政法人都市再生機構達第95号)第331条及び第332条の規定に該当する者でないこと。 (2) 当機構九州地区における令和５・６年度の一般競争参加資格について、次の①又は②のいずれかに該当する者であること。 ①「管工事Ａ等級」の認定を受けていること(会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者については、手続開始の決定後、支社長が別に定める手続に基づく一般競争参加資格の再審査により「管工事Ａ等級」の再認定を受けていること。 )。 ② 令和６年９月２日(月)までに「管工事Ａ等級」の随時登録申請を当機構が受理し手続きが完了している者であること。 なお、一般競争参加資格申請書の入手及び提出方法並びに問合せ先等については、ＵＲ都市機構ホームページ内 https://www.ur-net.go.jp/order/info.html を参照のこと(3) 会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(上記(2)の再認定を受けた者を除く。 )でないこと。 (4) 申請書及び資料の提出期限の日から開札の時までの期間に、当機構から本工事の施工場所を含む区域を措置対象区域とする指名停止を受けていないこと。 (5) 工事請負契約の履行に当たって不誠実な行為があり、工事請負業者として不適当であると認められる者でないこと。 なお、不誠実な行為とは、当機構発注工事において、重大な契約不適合が認められるにもかかわらず、契約不適合の存在自体を否定する等の行為をいう。 (6) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者でないこと。 (詳細は、機構ホ－ムページ→入札・契約情報→入札心得、契約関係規程等→入札関連様式・標準契約書等→標準契約書等について→別紙暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者、を参照)(7) 本工事に係る設計業務等の受注者又は当該受注者と資本若しくは人事面において関連がある建設業者でないこと。 (8) 当機構九州支社(所管事務所※を含む。 )発注の工事成績について、申請書の提出期限日前１年以内の期間において60点未満のものがないこと。 (9) 本工事に対応する建設業法(昭和24年法律第100号)の許可を有していること。 (10) 平成 21 年度以降(平成 21年４月１日から掲示日の前日まで)に完成し引渡しが完了した、本工事と同種の工事(以下「同種工事」という。 )を元請又は一次下請けとして施工した実績を有すること(共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が 20％以上の場合のものに限る。 )。 4なお、同種工事とは、工事対象物がＲＣ造、ＳＲＣ造の居住中の共同住宅における機械設備修繕工事又は、ＲＣ造､ＳＲＣ造の共同住宅における衛生又は空気調和設備工事であり、１件当たりの当初工事請負額が５百万円(税込み)以上であるものをいう。 (11) 次に掲げる基準をすべて満たす主任技術者又は監理技術者を本工事に配置できること。 ただし、令和６年９月６日(金)は、午後４時までとする。 ② 提出場所：上記７(2)に同じ。 ③ 提出方法：電子入札システムで提出すること。 ただし、やむを得ない理由により、支社長の承諾を得て紙入札とする場合は、内容を説明できる者が持参するものとし、郵送又は電送によるものは受け付けない。 (3) 申請書は、別記様式１～７により作成すること。 (4) 資料は、次に従い作成すること。 なお、下記①の同種工事の施工実績及び②の予定配置技術者の同種工事の経験については、平成21年度以降に工事が完成し、引渡しが完了しているものに限り記載すること。 7① 施工実績上記４(10)に掲げる実績があることを判断できる同種工事の施工実績を別記様式２に記載すること。 記載する同種工事の施工実績の件数は１件でよい。 ② 予定配置技術者上記４(11)に掲げる資格があることを判断できる配置予定の技術者の資格及び同種工事の経験を別記様式３に記載すること。 記載する同種工事の経験の件数は１件でよい。 なお、配置予定の技術者として複数の候補技術者の資格及び同種工事の経験を記載することもできる。 また、同一の技術者を重複して複数工事の配置予定の技術者とする場合において、他の工事を落札したことにより配置予定の技術者を配置することができなくなったときは入札してはならず、申請書を提出した者は、直ちに当該申請書の取下げを行うこと。 申請書を電子入札システムにより提出した場合であっても取り下げの申請は書面により行うこと。 他の工事を落札したことにより配置予定の技術者を配置することができないにもかかわらず入札した場合においては、指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。 ③ 総合評価に関する事項上記６(1)に掲げる「企業の施工実績」を別記様式４、「予定配置技術者の実績」を別記様式５、「施工計画」に関する提案書を別記様式６に記載すること。 なお、郵送にて申請書を提出する場合は、別記様式６について、別に電子データ(媒体CD-ROM：Excel形式で作成)を提出すること。 また、「施工実績」及び「予定配置技術者」について、工事成績評定点及び表彰実績等が証明できる資料の写し、ＩＳＯ認証又はワーク・ライフ・バランス関連認定制度の認定等を取得していることを証明する登録証等の写しを提出すること。 ④ 契約書等の写し①の同種工事の施工実績として記載した工事が元請又は一次下請けの実績である証明ができる書類(工事請負契約書の表紙、特定元方事業者の事業開始報告書等)の写しを提出すること。 また、併せて施工実績に記載した工事概要が確認できる図面等の写しを提出すること。 ただし、当該工事の施工実績として記載された工事が、財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報システム(CORINS)」に登録されており、上記内容が確認できるもの(工事カルテ等)の写しを提出することをもって代えることができる。 なお、国・地方公共団体・公団・機構等公共機関以外から受注した工事については、併せて当該書類の原本を提示し受付者の確認をうけることを要請する場合がある。 ②の同種工事の経験として記載した工事の契約書及び工事内容が解る設計図書等の写しを提出すること。 ただし、当該工事の施工実績として記載された工事が、財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報システム(CORINS)」に登録されており、上記内容が確認できるもの(工事カルテ等)の写しを提出することをもって代えることができる。 なお、国・地方公共団体・公社・機構等公共機関以外から受注した工事については、併せて当該書類の原本を提示し受付者の確認をうけることを要請する場合がある。 8また、当該工事に従事したことが証明できる書類及び監理技術者にあっては、監理技術者資格証明証の写し(表・裏)及び指定講習受講修了証の写しを提出すること。 なお、当該工事に従事したことが証明できる書類は当該工事の発注者と交わした確認書等又は発注者に提出した書類に限るものとし、申請者作成の従事証明書等は認めない。 ⑤ 建設業許可申請書の写し(別表共)⑥ 上記４(14)に示す競争参加資格を確認する書類として保有する最新の経営規模等評価結果通知書総合評定値通知書の写しを資料に併せて提出すること。 なお、最新の経営規模等評価結果通知書総合評定値通知書において社会保険等が未加入であった者が、その後適用除外となった場合には元請適用除外誓約書(別記様式７)を、未加入であった者が、その後加入した場合は、加入をした事を証明する書面を資料に併せて提出すること。 ※健康保険・厚生年金保険の加入した事を証明する書面とは、下記に示すいずれかの書面とする。 (※保険者証の被保険者記号・番号は黒塗りで提出すること)・「健康保険・厚生年金保険」領収証書の写し・「健康保険・厚生年金保険」社会保険料納入証明書の写し・「健康保険・厚生年金保険」資格取得確認及び標準報酬決定通知書の写し※雇用保険の加入した事を証明する書面とは、下記に示すいずれかの書面とする。 ・「雇用保険」領収済通知書の写し及び労働保険概算・確定保険料申告書の写し・「雇用保険」雇用保険被保険者資格取得等通知書(事業主通知書)の写し(5) 競争参加資格の確認は、申請書及び資料の提出期限の日をもって行うものとし、その結果は令和６年９月27日(金)までに電子入札システムにて通知する。 (紙により申請した場合は、紙にて郵送(発送)する。 )(6) その他① 申請書及び資料の作成及び提出に係る費用は、提出者の負担とする。 ② 支社長は、提出された申請書及び資料を、競争参加資格の確認以外に提出者に無断で使用しない。 ③ 提出された申請書及び資料は、返却しない。 ④ 提出期限以降における申請書又は資料の差し替え及び再提出は認めない。 ⑤ 申請書及び資料に関する問い合わせ先(3)から(4)に関して・・・・・・上記７(1)に同じ。 上記以外・・・・・・・・・・・上記７(2)に同じ。 ⑥ 電子入札システムで提出する場合の注意事項電子入札システムにより申請書及び資料等を提出する場合は、ファイル形式は Word形式のもの、Excel形式のもの、PDF形式又は画像ファイル(JPEG形式及びGIF形式)で作成すること。 ファイルを圧縮して提出する場合は、LZH又はZIP形式とする。 ただし、自己解凍方式は指定しないものとする。 契約書などの印がついているものは、スキャナーで読み込み本文に貼り付けること。 ファイル容量の合計が３ＭＢを超える場合は、すべての書類を郵送により提出するこ9と。 この場合、必要書類を全て郵送するものとし、電子入札システムでの提出との分割は認めない。 但し、郵送により提出する場合は、必ず電子入札システムにおいて、以下の内容を記載した書面を、添付書類として送信する手続きを併せて行うこと。 ・郵送する旨の表示・郵送する書類の目録・郵送する書類のページ数(枚数)・発送年月日郵送する際は、表封筒に「『Ｒ６－香椎若葉ほか５団地給水施設改良(直結増圧化)工事』に係る競争参加資格確認申請書及び資料在中」と明記すること。 提出期間及び提出場所は、８(2)①の提出期間と同一の日時(必着)とし、郵便書留等の配達の記録が残るものに限る。 ９ 苦情申立て(1) 競争参加資格がないと認められた者は、支社長に対して競争参加資格がないと認めた理由について、次に従い、書面(様式は自由)により説明を求めることができる。 ① 提出期限：令和６年10月４日(金)午後４時② 提出場所：上記７(2)に同じ。 ③ 提出方法：電子入札システムにより提出するものとする。 ただし、支社長の承諾を得た場合は、紙を提出場所に持参するものとする。 (2) 支社長は、説明を求められたときは、令和６年10月11日(金)までに説明を求めた者に対し電子入札システム(紙による説明要求の場合は、紙)により回答する。 ただし、一時期に苦情件数が集中する等合理的な理由があるときは、回答期間を延長することがある。 (3) 支社長は、申立て期間の徒過その他客観的かつ明らかに申立ての適格を欠くと認められるときは、その申立てを却下する。 (4) 支社長は、(2)の回答を行ったときには、苦情申立て者の提出した内容及び回答を行った内容を電子入札システムにより遅滞なく公表する。 (紙による説明要求の場合は、苦情申立者の提出した書面及び回答を行った書面を閲覧による方法により遅滞なく公表する。 )１０ 再苦情申立て(1) 上記９(2)の説明に不服がある者は、電子入札システムにより説明に係る回答を受け取った日(紙による場合は、説明に係る書面を受け取った日)から７日(行政機関の休日に関する法律(昭和63年法律第91号)第１条に規定する行政機関の休日(以下「休日」という。 )を含まない。 )以内に、次に従い、書面により、支社長に対して再苦情の申立てを行うことができる。 なお、再苦情の申立てについては、入札監視委員会に審議を依頼するものとする。 ① 受付場所：上記７(2)に同じ。 ② 受付時間：土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、午前10時から午後４時(ただし、正午から午後１時の間は除く。 )まで10(2) 支社長は、入札監視委員会の審議の結果を踏まえた上で、入札監視委員会からの審議の報告を受けた日の翌日から起算して７日(休日を含まない。 )以内に、その結果を書面により回答する。 (3) 支社長は、申立て期間の徒過その他客観的かつ明らかに申立ての適格を欠くと認められるときは、申立て後７日(休日を含まない。 )以内にその申立てを却下する。 (4) 支社長は、再苦情申立て者に回答を行ったときには、再苦情申立て者の提出した書面及び回答を行った書面を閲覧による方法により遅滞なく公表する。 (5) 再苦情申立てに関する手続等を示した書類等の入手先上記７(2) に同じ。 １１ 入札説明書に対する質問(1) 入札説明書(設計図書、現場説明書等を含む｡)に対する質問がある場合は、次に従い提出すること。 なお、紙入札による場合は、書面(様式は自由)及び電子データ(媒体CD-ROM：Excelで作成)により提出すること。 ① 提出期間：イ 電子入札による場合令和６年９月７日(土)から令和６年９月27日(金)までの土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、午前８時30分から午後８時まで。 ただし、令和６年９月27日(金)は午後５時までとする。 ロ 紙入札による場合令和６年９月７日(土)から令和６年９月27日(金)までの土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、午前10時から午後５時(ただし、正午から午後１時の間は除く。 )まで。 ② 提出場所：・イの場合は、電子入札システムにより提出すること。 ・ロの場合は、上記７(2)に同じ。 (2) 上記(1) の質問に対する回答書は、次のとおり電子入札システムにより閲覧に供するが、紙により質問書を提出した者の回答及び当機構からの補足訂正事項等がある場合もあるので、電子入札にて提出した者も必ず以下の閲覧場所にて閲覧すること。 期 間：イ 電子入札による場合令和６年10月４日(金)から令和６年10月21日(月)までの土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、午前８時30分から午後８時まで。 ロ 紙入札による場合令和６年10月４日(金)から令和６年10月21日(月)までの土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、午前９時15分から午後５時40分まで。 場 所：〒810-8610福岡県福岡市中央区長浜二丁目２番４号独立行政法人都市再生機構九州支社 １階閲覧コーナー１２ 入札書の提出及び開札の日時及び場所等(1) 入札書の提出日時11① 電子入札による場合令和６年10月22日(火)午前９時30分から午前11時30分まで② 紙により持参する場合令和６年10月22日(火)午前11時30分まで(2) 開札の日時及び場所令和６年10月23日(水)午前11時〒810-8610 福岡県福岡市中央区長浜二丁目２番４号独立行政法人都市再生機構九州支社総務部経理課 電話092-722-1017１３ 公正な入札の確保入札参加者は公正な入札の確保に努めなければならない。 (1) 入札参加者は、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に抵触する行為を行ってはならない。 (2) 入札参加者は、入札に当たっては、競争を制限する目的で他の入札参加者と入札価格又は入札意思についていかなる相談も行わず、独自に価格を定めなければならない。 (3) 入札参加者は、落札者の決定前に、他の入札参加者に対して入札価格を意図的に開示してはならない。 １４ 入札方法等(1) 入札書は、電子入札システムにより提出すること。 ただし、支社長の承諾を得た場合は、紙により独立行政法人都市再生機構九州支社総務部経理課に持参することとし、郵送又は電送による提出は認めない。 (2) 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の 100分の 10に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の 110 分の 100 に相当する金額を入札書に記載すること。 (3) 第１回目の入札が不調となった場合、再度入札に移行する。 なお、再度入札の日時については、電子入札、紙入札による持参が混在する場合があるため、改めて指示する。 入札執行回数は、原則として２回を限度とする。 １５ 入札保証金及び契約保証金(1) 入札保証金 免除(2) 契約保証金 請負代金額の 10 分の１以上を納付。 ただし、金融機関又は保証事業会社の保証をもって契約保証金の納付に代えることができる。 また、公共工事履行保証証券による保証を付し、又は履行保証保険契約の締結を行った場合は、契約保証金を免除する。 この場合において、受注者は、発注者に対し、消去又は廃棄したことを証明する書類を提出する等し、発注者は、消去又は廃棄が確実に行われていることを確認するものとする。 (事故等の報告)第12条 受注者は、本特約条項に違反する事態が生じた、又は生じるおそれのあるときは、直ちに発注者に報告し、発注者の指示に従わなければならない。 (管理状況の報告等)第13条 受注者は、個人情報等の管理の状況について、発注者が報告を求めたときは速やかに、本契約の契約期間が１年以上の場合においては契約の始期から６か月後の月末までに(以降は、直近の報告から１年後の月末までに)、書面(別紙様式２)により報告しなければならない。 ２ 発注者は、必要があると認めるときは、前項の報告その他個人情報等の管理の状況について調査(実地検査を含む。 以下同じ。 )することができ、受注者はそれに協力しなければならない。 ３ 受注者は、第１項の報告の確認又は前項の調査の結果、個人情報等の管理の状況について、発注者が不適切と認めたときは、直ちに是正しなければならない。 (取扱手順書)第14条 受注者は、本特約条項に定めるもののほか、別添「個人情報等に係る取扱手順書」に従い個人情報等を取扱わなければならない。 (契約解除及び損害賠償)第15条 発注者は、受注者が本特約条項に違反していると認めたときは、本契約の解除及び損害賠償の請求をすることができる。 37本特約条項締結の証として本書２通を作成し、発注者と受注者が記名押印の上、各自１通を保有する。 令和 年 月 日発注者 住所氏名印受注者 住所氏名 印38(別添)個人情報等に係る取扱手順書個人情報等については、取扱責任者による監督の下で、以下のとおり取り扱うものとする。 １ 個人情報等の秘密保持について個人情報等を第三者に漏らしてはならない。 ※業務終了後についても同じ２ 個人情報等の保管について個人情報等が記録されている書類等(紙媒体及び電磁的記録媒体をいう。 以下同じ。 )及びデータは、次のとおり保管する。 (1) 書類等受注者の事務所内のキャビネットなど決められた場所に施錠して保管する。 (2) データ① データを保存するＰＣ及び通信端末やＵＳＢメモリ、外付けハードディスクドライブ、ＣＤ－Ｒ、ＤＶＤ－Ｒ等の記録機能を有する機器・媒体、又はファイルについては、暗号化及びパスワードを設定する。 また、そのアクセス許可者は業務上必要最低限の者とする。 ② ①に記載するＰＣ及び機器・媒体については、受注者が支給及び管理するもののみとする。 ※私物の使用は一切不可とする。 ３ 個人情報等の送付及び持出し等について個人情報等は、発注者の指示又は承諾があるときを除き、受注者の事務所から送付及び持ち出し等してはならない。 ただし、発注者の指示又は承諾により、個人情報等を送付及び持ち出しをする場合には、次のとおり取り扱うものとする。 (1) 送付及び持出しの記録等台帳等を整備し、記録・保管する。 (2) 送付及び持出し等の手順① 郵送や宅配便複数人で宛先住所等と封入文書等に相違がないことを確認し、送付する。 ② ファクシミリ原則として禁止する。 ただし、やむを得ずファクシミリ送信を行う場合は、次の手順を厳守する。 ・送信先への事前連絡・複数人で宛先番号の確認・送信先への着信確認※初めての送信先の場合は、本送信前に、試行送信を実施すること③ 電子メール39個人情報等は、メールの本文中に記載せず、添付ファイルによる送付とする。 添付ファイルには、暗号化及びパスワードを設定し、パスワードは別途通知する。 また、複数の送信先に同時に送信する場合には、他者のメールアドレスが表示されないように、「bcc」で送信する。 ④ 持出し運搬時は、外から見えないように封筒やバック等に入れて、常に携行する。 ４ 個人情報等の収集について業務等において必要のない個人情報等は取得しない。 また、業務上必要な個人情報等のうち、個人情報を取得する場合には、本人に利用目的を明示の上、業務を処理するために必要な範囲内で、適正かつ公正な手段により収集しなければならない。 ５ 個人情報等の利用及び第三者提供の禁止について個人情報等は、発注者の指示又は承諾があるときを除き、業務等の目的外に利用し、又は第三者に提供してはならない。 ６ 個人情報等の複写又は複製の禁止について個人情報等は、発注者の指示又は承諾があるときを除き、個人情報等が記録された電磁的記録及び書類等を複写し、又は複製してはならない。 ７ 個人情報等の返還等について① 業務等において不要となった個人情報等は、速やかに発注者に返還又は引渡しをする。 ② 発注者の指示又は承諾により、個人情報等を、消去又は廃棄する場合には、シュレッダー等を用いて物理的に裁断する等の方法により、復元又は判読が不可能な方法により消去又は廃棄する。 この場合において、発注者に対し、消去又は廃棄したことを証明する書類を提出する等する。 ８ 個人情報等が登録された通信端末の使用について発注者の指示又は承諾により、通信端末に個人情報等を登録し、使用する場合には、次のとおり取り扱うものとする。 (1) パスワード等を用いたセキュリティロック機能を設定する。 (2) 必要に応じて、盗み見に対する対策(のぞき見防止フィルタの使用等)、盗難・紛失に対する対策(通信端末の放置の禁止、ストラップの使用等)により、安全確保のために必要な措置を講ずることに努める。 (3) 電話帳への個人の氏名・電話番号・メールアドレス等の登録(住所及び個人を特定できる画像は登録しない。 )は、業務上必要なものに限定する。 (4) 個人情報等が含まれたメール(添付されたファイルを含む。 )及び画像は、業務上不要となり次第、消去する。 40９ 事故等の報告個人情報等の漏えいが明らかになったとき、又はそのおそれが生じたときは、直ちに発注者に報告する。 10 その他留意事項独立行政法人は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第５章の規律に基づき、個人情報を取り扱わなければならない。 この法律の第66条第２項において、『行政機関等から個人情報の取扱いの委託を受けた者が受託した業務を行う場合には、保有個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止その他の保有個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じなければならない。 』と規定されており、業務受注者についても本規律の適用対象となる。 したがって、本規律に違反した場合には、第176条及び第180条に定める罰則規定により、懲役又は罰金刑に処される場合があるので、留意されたい。 11 特記事項※必要に応じ記載41令和 年 月 日株式会社＊＊＊＊＊代表取締役 ＊＊ ＊＊ 印 ※１個人情報等に係る管理及び実施体制契約件名：１ 取扱責任者及び取扱者部 署氏 名 取扱う範囲等役 職取扱責任者○○部△△課課長取 扱 者○○部△△課＊＊＊地区に係る～～～係長○○部△△課＊＊＊地区に係る～～～主任○○部△△課＊＊＊地区に係る～～～別紙様式１42２ 管理及び実施体制図(様式任意)※１ 本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担 当 者(会社名・部署名・氏名)：※２ 連絡先(電話番号)１ ：連絡先(電話番号)２ ：※１ 本件責任者及び担当者の記載がある場合は、押印は不要です。 押印する場合は、本件責任者及び担当者の記載は不要です。 ※２ 連絡先は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を記載。 個人事業主などで、複数回線の電話番号がない場合は、１回線の記載も可。 43令和 年 月 日独立行政法人都市再生機構○○本部 ○○部長 ○○ ○○ 殿株式会社＊＊＊＊＊代表取締役 ＊＊ ＊＊ 印 ※１個人情報等の管理状況次の契約における個人情報等の管理状況について、下記のとおり、報告いたします。 契約件名：記１ 確 認 日 令和 年 月 日２ 確 認 者 取扱責任者 ○○ ○○３ 確認結果 別紙のとおり※１ 本件責任者(会社名・部署名・氏名)：担 当 者(会社名・部署名・氏名)：※２ 連絡先(電話番号)１ ：連絡先(電話番号)２ ：※１ 本件責任者及び担当者の記載がある場合は、押印は不要です。 押印する場合は、本件責任者及び担当者の記載は不要です。 ※２ 連絡先は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を記載。 個人事業主などで、複数回線の電話番号がない場合は、１回線の記載も可。 以 上別紙様式２44(別紙)管理状況の確認結果【管理する個人情報等】確 認 内 容 確認結果 備考１ 管理及び実施体制令和 年 月 日付けで提出した「個人情報等に係る管理及び実施体制」のとおり、管理及び実施している。 ２ 秘密の保持個人情報等を第三者に漏らしていない。 ３ 安全管理措置個人情報等について、漏えい、滅失及びき損の防止その他の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じている。 《個人情報等の保管状況》①個人情報等が記録された電磁的記録及び書類等は、受注者の事務所内のキャビネットなど決められた場所に施錠して保管している。 ②データを保存するＰＣ及び通信端末やＵＳＢメモリ、外付けハードディスクドライブ、ＣＤ－Ｒ、ＤＶＤ－Ｒ等の記録機能を有する機器・媒体、又はファイルについては、暗号化及びパスワードを設定している。 ③ アクセス許可者は業務上必要最低限の者としている。 ④ ②に記載するＰＣ及び機器・媒体については、受注者が支給及び管理しており、私物の使用はしていない。 《個人情報等の送付及び持出し手順》① 発注者の指示又は承諾があるときを除き、受注者の事務所から送付又は持出しをしていない。 ② 送付及び持出しの記録を台帳等に記載し、保管している。 ③ 郵送や宅配便について、複数人で宛先住所等と封入文書等に相違がないことを確認し、送付している。 ④ＦＡＸについては、原則として禁止しており、やむを得ずＦＡＸ送信する場合は、次の手順を厳守している。 ・初めての送信先の場合は、試行送信を実施・送信先への事前連絡・複数人で宛先番号の確認・送信先への着信確認45確 認 内 容 確認結果 備考⑤ ｅメール等について、個人情報等は、メールの本文中に記載せず、添付ファイルによる送付としている。 ⑥ 添付ファイルには、暗号化及びパスワードを設定し、パスワードは別途通知している。 ⑦１回の送信において送信先が複数ある場合には、他者のメールアドレスが表示されないように、「bcc」で送信している。 ⑧ 持出しについて、運搬時は、外から見えないように封筒やバック等に入れて、常に携行している。 ４ 収集の制限個人情報等を収集するときは、業務を処理するために必要な範囲内で、適正かつ公正な手段により収集している。 《個人情報等の取得等手順》① 業務上必要のない個人情報等は取得していない。 ② 業務上必要な個人情報等のうち、個人情報を取得する場合には、本人に利用目的を明示している。 ５ 利用及び提供の禁止個人情報等を契約の目的外に利用し、又は第三者に提供していない。 ※発注者の指示又は承諾があるときを除く。 ６ 複写又は複製の禁止個人情報等が記録された電磁的記録及び書類等を複写し、又は複製していない。 ※発注者の指示又は承諾があるときを除く。 ７ 再委託の制限等個人情報等を取扱う業務について、他に委託(他に委託を受ける者が受注者の子会社である場合も含む。 )し、又は請け負わせていない。 ※発注者の承諾があるときを除く。 【再委託、再々委託等を行っている場合】再委託先、再々委託先等に対して、特約条項に規定する受注者の義務を負わせている。 ８ 返還等① 業務上不要となった個人情報等は、速やかに発注者に返還又は引渡しをしている。 ②個人情報等を消去又は廃棄する場合には、シュレッダー等を用いて物理的に裁断する等の方法により、復元又は判読が不可能な方法により消去又は廃棄している。 この場合において、発注者に対し、消去又は廃棄したことを証明する書類を提出する等している。 ９ 通信端末の使用① パスワード等を用いたセキュリティロック機能を設定している。 ②必要に応じて、盗み見に対する対策(のぞき見防止フィルタの使用等)、盗難・紛失に対する対策(通信端末の放置の禁止、ストラップの使用等)により、安全確保のために必要な措置を講ずることに努めている。 46確 認 内 容 確認結果 備考③電話帳への個人の氏名・電話番号・メールアドレス等の登録(住所及び個人を特定できる画像は登録しない。 )は、業務上必要なものに限定している。 ④個人情報等が含まれたメール(添付されたファイルを含む。 )及び画像は、業務上不要となり次第、消去している。 10 事故等の報告特約条項に違反する事態が生じ、又は生じるおそれのあることを知ったときは、直ちに発注者に報告し、指示に従っている。 11 取扱手順書の周知・徹底個人情報等の取扱者に対して、取扱手順書の周知・徹底を行っている。 12 その他報告事項(任意記載のほか、取扱手順書等特記事項があればその対応を記載する。 )※ 確認結果欄等への記載方法確認結果 記載事項適切に行っている ○一部行っていない △行っていない ×該当するものがない －＊「△」及び「×」については備考欄にその理由を記載する。 47外部電磁的記録媒体の利用に関する特約条項発注者及び受注者が令和 年 月 日付けで締結した の契約(以下「本契約」という。 )に関し、受注者が、本契約に基づく工事等(以下「工事等」という。 )を実施するに当たっての外部電磁的記録媒体の取扱いについては、本特約条項によるものとする。 (定義)第１条 本特約条項における外部電磁的記録媒体とは、情報が記録され、又は記載される有体物である記録媒体のうち、電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られる記録であって、情報システムによる情報処理の用に供されるもの(以下「電磁的記録」という。 )に係る記録媒体(以下「電磁的記録媒体」という。 )で、サーバ装置等に内蔵される内蔵電磁的記録媒体以外の記録媒体(ＵＳＢメモリ、外付けハードディスクドライブ、ＣＤ－Ｒ、ＤＶＤ－Ｒ等)をいう。 (外部電磁的記録媒体の取扱い)第２条 受注者は、別添「外部電磁的記録媒体に係る取扱手順書」に従い外部電磁的記録媒体を取扱わなければならない。 (解除及び損害賠償)第３条 発注者は、受注者が本特約条項に違反していると認めたときは、本契約の解除及び損害賠償の請求をすることができる。 本特約条項締結の証として本書２通を作成し、発注者と受注者とが記名押印の上、各自１通を保有する。 令和 年 月 日発注者 住所氏名印受注者 住所氏名印別紙７48(別添)外部電磁的記録媒体に係る取扱手順書受注者は、機構に引き渡す外部電磁的記録媒体を、機構との間で情報を運搬する目的に限って使用することとし、当該外部電磁的記録媒体から情報を読み込む場合及びこれに情報を書き出す場合の安全確保のために、以下に掲げる措置を講ずること。 (1) 外部電磁的記録媒体を使用する際には、最新のバージョンに更新された不正プログラム対策ソフトウェアによる検疫・駆除を行う。 (2) 情報が保存された外部電磁的記録媒体を運搬する際には、以下の措置を講ずる。 ① 受注者は、安全確保のため以下の措置を講ずる。 ・外見から機密性の高い情報であることが分からないようにする。 ・郵便、信書便等の場合には、追跡可能な方法を採るとともに、親展で送付する。 ・携行の場合には、封筒、書類鞄等に収め、当該封筒、書類鞄等の盗難、置き忘れ等に注意する。 ② 受注者は、①の措置に加え、機密情報にパスワードを設定するとともに暗号化を行う。 (3) 外部電磁的記録媒体の紛失、情報の漏えい等が明らかになったとき、又はそのおそれが生じたときは、直ちに発注者に報告する。 49別記様式１本競争に必要な「(工種・等級)」の登録状況(申請日時点)： ※以下、当てはまる□にチェック・記載□申請中⇒□新規又は更新 □工種等追加 □地区追加□済⇒有資格者名簿の該当部分を提出及び業者登録番号記載競争参加資格確認申請書令和 年 月 日独立行政法人都市再生機構九州支社支社長 ○○ ○○ 殿住 所商号又は名称代 表 者 氏 名連絡先 担 当 者 名電話・ＦＡＸ令和 年 月 日付で掲示のありました、 工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、独立行政法人都市再生機構会計実施細則(平成16年独立行政法人都市再生機構達第95号)第331条及び第332条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記１ 入札説明書８(4)①に定める施工実績を記載した書面【別記様式２】２ 入札説明書８(4)②に定める予定配置技術者の資格等を記載した書面【別記様式３】３ 入札説明書８(4)③に定める企業の施工実績(総合評価項目)【別記様式４】４ 入札説明書８(4)③に定める予定配置技術者の実績(総合評価項目)【別記様式５】５ 入札説明書８(4)③に定める「施工計画」に関する提案書(総合評価項目)【別記様式６】６ 入札説明書８(4)⑥に定める社会保険加入に係る資料【別記様式７】７ 入札説明書８(4)④～⑥に定めるその他書類(契約書等の写し)注) 紙入札の場合は、返信用封筒として、表に申請者の住所・会社名・担当者名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金(434円)の切手を貼った長形３号封筒を申請書と併せて提出すること。 登録番号別記様式２令和 年 月 日同 種 工 事 の 施 工 実 績項 目 施 工 実 績 事 例工事名称等工 事 名 称発 注 機 関 名施 工 場 所契 約 金 額入 居 状 況総額百万円(出資比率 ％百万円)工 期 年 月 日 ～ 年 月 日受 注 形 態 (1) 元請け (2) 一次下請け (3) 共同企業体(出資比率 ％)工事対象建物概要構 造 (1) ＲＣ造 (2) ＳＲＣ造階 数 等 階建 棟 戸住 宅 種 別(1) 居住中 (2) 新築(1) 賃貸住宅 (2) 分譲住宅施工実績は、入札説明書 記４(10)に示す同種工事について記載すること。 有 ・ 無(CORINS登録番号： － － )会社名：工事概要等CORINS登録(当該事項を○で囲む)(注4) 契約金額は、消費税を含むものとする。 (注3) 工事概要等の欄は、工事内容、工種等を記載すること。 (注1)50別記様式3工 事 内 容 等建物概要構造・階数 (1)ＲＣ造 (2)ＳＲＣ造 階建棟数・戸数 棟 戸(1) 居住中 (2) 新築 住 宅 種 別 (1) 賃貸住宅 (2) 分譲住宅 入 居 状 況施 工 場 所 専任 ・ 兼任 (1)専任 (2) 兼任請 負 金 額 総額 百万円(出資比率 ％ 百万円) ＊消費税を含む。 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日工 事 内 容３．工事の工事経験 (注１・注４)工 事 名 称従 事 役 職(１) 監 理 技 術 者(２) 主 任 技 術 者(３) 現 場 代 理 人(４) その他(注５)発 注 機 関工事現場勤務の場合(工事概要)工 事 名 称従 事 役 職(１) 監 理 技 術 者(２) 主 任 技 術 者(３) 現 場 代 理 人(４) その他発 注 機 関工 事 場 所 専任 ・ 兼任 (1)専任 (2) 兼任工 期 年 月 日 ～ 年 月 日２．現在の職務従事状況 (注３)社内勤務の場合勤 務 地 所属 ・ 役職業 務 内 容 在 籍 期 間監理技術者取 得 時 期 昭和・平成・令和 年 月 日登 録 番 号監理技術者講習修了証修 了 月 日 昭和・平成・令和 年 月 日登 録 番 号取 得 時 期 昭和・平成・令和 年 月 日登 録 番 号法令による免許 (注２)1級管工事施工管理技士取 得 時 期 昭和・平成・令和 年 月 日登 録 番 号技 術 士取 得 時 期 昭和・平成・令和 年 月 日登 録 番 号昭和 年 月 日生 歳性 別 男 ・ 女最 終 学 歴 学科(専攻) 昭和・平成・令和 年 月 日卒業専 任 技 術 者 主任技術者 ・ 監理技術者 (注1) 修繕工事等の工事経験は、入札説明書 記４(10)に示す条件をすべて満たす工事を記載すること。 (注2) 予定配置技術者が有するとして記載した資格について、免許証又は合格証明書の写し等を併せて添付すること。 (注3) 予定配置技術者との雇用関係が確認できる健康保険証、雇用保険証又は在籍証明書の写し等を併せて添付すること。 (注4) 修繕工事等の工事経験欄に記載した工事について、工事名称、工事内容、工事規模等が確認できる契約書・設計図書の写し等を添付すること。 なお、国・地方公共団体・公団・機構等公共機関以外から受注した工事については、当該書類の原本の確認を行う場合がある。 また、当該工事に従事したことが証明できる書類(施工体制台帳・施工体系図の写し等)、監理技術者資格者証の写し(表・裏)及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。 (注5) 「(4)その他」とは、管工事の施工に直接的に関わる技術上のすべての職務経験をいい、具体的には下記に関するものをいう。 ・受注者(請負人)として施工を指揮・監督した経験(施工図の作成や、補助者としての経験も含む)・発注者側における現場監督技術者等(補助者も含む)としての経験・設計者等による工事監理の経験(補助者としての経験も含む。 )令和 年 月 日予定配置技術者の資格・工事経験商号又は名称１．予定配置技術者氏 名(ﾌﾘｶﾞﾅ)生年月日5152別記様式４企業の施工実績(総合評価項目)会社名：評価項目 評価基準 配点 実績内容① 過去３年間の機構の修繕工事等における工事成績評定点の平均70点以上 ２点 ○点：○○○工事 (工期末:R○.○.○)○点：○○○工事 (工期末:R○.○.○)○点：○○○工事 (工期末:R○.○.○)○点：○○○工事 (工期末:R○.○.○)○点：○○○工事 (工期末:R○.○.○)・・・65点以上70点未満 １点65点未満(又は工事実績なし)０点② 過去５年間の機構及び公共共同住宅の修繕工事等における優秀工事施工業者表彰又は過去２年間の機構のその他の表彰の有無実績有り １点実績なし ０点③ ISO認証取得状況ISO9001 又は ISO14001の認証を取得済み１点未取得 ０点④ ワーク・ライフ・バランス関連認定制度女性活躍推進法に基づく認定等、次世代法に基づく認定又は若者雇用促進法に基づく認定を取得済み１点未取得 ０点(注1) 入札参加者は、各項目について、各評価基準に該当していることを確認できる資料を提出すること。 (注2) 過去３(５)年間とは、当該工事公示日の過去３(５)ヶ年度に契約工期が終了(工期末)した工事とする。 (令和６年度(令和６年４月１日～令和７年３月31日)が公示日であれば、令和３(平成31)年４月１日～令和６年３月31日工期末工事が対象)(通知されていないものを除く)(注3) 本様式において修繕工事等とは、競争参加資格における「管」(修繕または新規工事)をいう。 (注4) 特定ＪＶの構成員としての実績は、出資比率が20％以上のものに限る。 また共同企業体の構成員としての実績の場合は、共同企業体協定書(写し)を添付すること。 (注5) 機構のその他の表彰とは「機構の街づくり等事業貢献者への表彰」を指し、過去２年間(令和４年４月1日から掲示日まで)を対象とし、支社等及び部門を問わない。 (注6) 優秀工事施工業者等に係る表彰状、工事成績評定通知書(写し)等を添付すること。 (注7) ISO認証又はワーク・ライフ・バランス関連認定制度の取得状況については、①登録証又は認定証の写し、②本工事を実際に施工する組織が認証取得対象となっている組織に含まれていることを示す資料、③認証されている事業活動が、当該工事の内容に一致していることを示す資料を添付すること。 ただし、②及び③については、①の登録証又は認定証の写しによってその内容が確認できる場合は、提出する必要はない。 53別記様式５予定配置技術者の実績(総合評価項目)会社名：予定配置技術者氏名：評価項目 評価基準 配点 実績内容① 過去３年間の機構の修繕工事等における工事成績評定点の平均点70点以上 ２点○点：○○○工事(工期末:R○.○.○)○点：○○○工事(工期末:R○.○.○)65点以上70点未満 １点65点未満(又は工事実績なし)０点② 過去５年間の機構及び公共共同住宅の修繕工事等における優秀工事施工業者表彰の有無実績あり(※自己申告による)１点実績なし ０点(注1) 入札参加者は、各項目について、各評価基準に該当していることを確認できる資料を提出すること。 (注2) 予定配置技術者ごとに、本資料を作成すること。 (注3) 本様式において修繕工事等とは、競争参加資格における「管」(修繕または新規工事)をいう。 (注4) 予定配置技術者を複数記載する場合、技術者の施工実績の評価点が最も低い者の評価点を採用する。 (注5) 過去３(５)年間とは、当該工事公示日の過去３(５)ヶ年度に契約工期が終了(工期末)した工事とする。 (令和６年度(令和６年４月１日～令和７年３月31日)が公示日であれば、令和３(平成31)年４月１日～令和６年３月31日工期末工事が対象)(通知されていないものを除く)(注6) 特定ＪＶの構成員としての実績は、出資比率が20％以上のものに限る。 また共同企業体の構成員としての実績の場合は、共同企業体協定書(写し)を添付すること。 (注7) 優秀工事施工業者表彰状、工事成績評定通知書(写し)等を添付すること。 また、予定配置技術者を証明できる資料(写し)も添付すること。 別記様式６申請者・ ・ ・ ・ ・・・・ ・・ ・ ・●記入上の注意事項参考資料、写真等を添付しても構わないが、最小限(Ａ４版１枚以内)に留めること。 １欄に１要素のみを記載すること。 また、１要素を２欄に重複して記載しないこと。 出来形を変更する取組「状況に応じて・・・」など、具体性を欠く取組、合理的ではない取組単に「社内基準・独自・ISOを用い、・・・」と記載され、当該基準等の内容が不明な取組(４項目まで)以下における、標準を超える具体的・効果的な取組・品質確認方法、施工精度確保の取組仮設、養生工程及び除去工程における確実性・安全性向上に関する、標準を超える具体的・合理的な取組・技術者の配置・自主検査の取組・その他(2) 環境配慮に関する取組・工事現場における安全管理に関する取組・作業員の健康管理に関する取組・騒音・振動・粉じん・臭気対策に関する取組・地球環境配慮に関する取組(ＣＯ２削減、リサイクル等)に関する取組・その他(４項目まで)①｢施工計画｣に関する提案書(総合評価項目) 株式会社○○○○取組み記入欄(100文字以内) 主に求める取組 項目以下における、標準を超える具体的・効果的な取組(1) 品質確保に関する取組② ③工事名施工現場を把握した上での、現場状況に合致した取組④ ① ② ③100文字以内で記入すること。 目的、対象、頻度、取組み内容等を具体的に記入すること。 (例：○○について、○回、○○をする。 )具体性が読みとれないものは評価しない。 ④以下における、標準を超える具体的・効果的な取組(3) 居住者配慮(ＣＳ向上)に関する取組① ②(４項目まで)・居住者への情報提供、クレーム対応等の取組・安全対策、防犯対策等の取組・現場周辺美化等、イメージアップに関する取組・居住者負担軽減の取組・その他③ ④未提出の場合は、競争資格がないものとする。 (提案が無い場合は「提案なし」と記載すること。 )●評価する(加点する)取組●評価しない(加点しない)取組●その他留意点履行の確認が、現場又は書面等で確認できない取組良好な結果が期待できる、標準(※)を超える、具体的かつ合理的な取組(※「標準」とは、設計図書(仕様書含む)に記載されているもの、法律で定められたもの、一般的なものをいう。 )契約後の履行状況から、評価された取組のうち、受注者の責により採用提案が実施されないと判断された場合は、工事成績評定を減ずることとし、程度に応じて最大２０点を減ずるものとする。 5455別記様式７令和 年 月 日独立行政法人都市再生機構九州支社支社長 ○○ ○○ 殿住 所商 号代表者適用除外誓約書別紙の理由により、○○○○工事の競争入札に関し、当社は、○○保険法第〇条に規定する届出の義務を有する者には該当しません。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 以上のことについて、誓約します。 (健康保険・厚生年金保険)□従業員５人未満の個人事業所であるため。 □従業員５人以上であっても、強制適用事業所となる業種でない個人事業所であるため。 □その他の理由(「その他の理由」を選択した場合)令和〇年〇月○日、関係機関(○○年金事務所○○課)に問い合わせを行い判断しました。 (雇用保険)□役員のみの法人であるため。 □使用する労働者の全てが65歳に達した日以後において新たに雇用した者であるため。 □その他の理由(「その他の理由」を選択した場合)令和〇年〇月○日、関係機関(ハローワーク○○ ○○課)に問い合わせを行い判断しました。