様式（配置予定の技術者に関する調書、施工実績調書） （Wordファイル : 46KB）

様式（配置予定の技術者に関する調書、施工実績調書） （Wordファイル : 46KB） [標準様式１－２]配置予定の技術者に関する調書会 社 名 配置予定の監理・(主任) 技術者 氏名 (ふりがな) 年 月 日生 (満 歳) 資格・免許名称 資格・免許の種類監理技術者資格者名称登録番号取得年月日交付番号取得年月日工事経験の概要「同種工事」 工 事 名 発 注 者施 工 場 所契 約 金 額工 期 年 月 日から 年 月 日まで従 事 役 職 名工 事 内 容(１)公告において明示した資格のあることを判断できる必要最小限の事項を記載する こと。 (２)配置予定技術者の資格免許証等の写しを添付すること。 (３)建設業法第２６条第３項により、本工事現場において専任となれる者であること。 (４)当該調書等の提出後の訂正等は認めない。 また、当該調書等に虚偽の記載をしたと認められた場合は入札に参加できません。 施 工 実 績 調 書会 社 名工 事 名発注機関請負区分※該当に○ 元請 元請 元請・ 共同企業体代表者 ・ 共同企業体代表者以外 ・ 下請け単体 (出資比率 ％) (出資比率 ％)施工場所施工金額 円(共同企業体の場合は出資比率相当分)工 期 年 月 日～ 年 月 日工事内容工 事 名発注機関請負区分※該当に○ 元請 元請 元請・ 共同企業体代表者 ・ 共同企業体代表者以外 ・ 下請け単体 (出資比率 ％) (出資比率 ％)施工場所施工金額 円(共同企業体の場合は出資比率相当分)工期 年 月 日～ 年 月 日工事内容※ 記載する工事の内容については、発注する工事に関する公告又は掲示等により確認し て記入すること。 ※ 提出の要求があったときのみ提出すること。