様式 （Excelファイル : 88KB）

様式 （Excelファイル : 88KB） 【様式１】資格確認申請書【様式２】紙入札方式参加願【様式３】電子認証(ICカード)の事前確認書【様式４】期間委任状【様式５】都度委任状【様式６】入札書【様式７】辞退届_xlfn.SINGLEpurint_titlespurint_titlespurint_titlespurint_titlespurint_titlespurint_titles様式１,[標準様式１－１],一般競争入札参加資格確認申請書,令和 年 月 日,北陸信越運輸局長 殿,住 所,商号又は名称,代表者氏名, 令和６年１０月３日付けで入札公告のありました工事に係る入札に参加する資格の,確認を受けたいので、北陸信越運輸局競争契約入札心得等を熟知のうえ、下記の書類を添,えて申請します。 , なお、当該契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並,びに添付書類の内容について、事実と相違ないことを誓約します。 ,記, 1,工事名,長野運輸支局排水設備更改工事, 2,施工場所,長野県長野市西和田１丁目３５番４号 長野運輸支局, 3,添付書類,① 競争参加資格決定通知書の写し,② 配置予定の技術者に関する調書,③ 資格内容に変更(社名変更等)があれば、変更届の写し等関係書類,※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。 , (連絡先は２以上記載すること),本件責任者(会社名・部署名・氏名)： ,担当者(会社名・部署名・氏名)： ,連絡先１： ,連絡先２： ,様式２,紙入札用,紙入札方式参加願,発注件名,長野運輸支局排水設備更改工事, 上記の案件は、電子調達システムを利用しての参加ができないため,紙入札方式での参加をいたします。 ,令和 年 月 日,資格審査登録番号,企業名称,企業郵便番号,企業住所,代表者氏名,代表者役職,電子くじ番号,(連絡先), 電話番号, FAX番号, ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ, , 入 札 者,住所,企業名称,氏名,支出負担行為担当官, 北陸信越運輸局長 殿,※入札者欄は、代表者が記載・押印する。 ,※電子くじ番号は、電子くじを実施する場合に必要となるため、,「000～999」の任意の3桁の数字を記載する。 ,※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。 , (連絡先は２以上記載すること),本件責任者(会社名・部署名・氏名)： ,担当者(会社名・部署名・氏名)： ,連絡先１ ： ,連絡先２ ： ,様式３,電子入札用,確認書, ,発注件名,長野運輸支局排水設備更改工事, 上記の案件については、「電子入札方式」により参加します。 ,令和 年 月 日,支出負担行為担当官, 北陸信越運輸局長 殿,企業住所,企業名称,代表者氏名, 電子入札方式により参加する場合は、本入札に使用するICカード券面の番号を,下記に記入して下さい。 ,【ICカード券面の番号】,「シリアルナンバー(SN)」、「ID」などの項目に続く１０数桁の数字・英字。 ,(例：14桁、16桁),【取得者名】,(左詰で記入。 「スペース」分も左詰で記入。 枠不足の際は追加して下さい。 ),*,今回限定した上記のICカード以外を本案件において使用した場合、「無効」の入札,となることがあります。 ,*,上記に記入する「数字・英字」等は、誤記のないように十分留意して下さい。 ,※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。 ,(連絡先は２以上記載すること),本件責任者(会社名・部署名・氏名)： ,担当者(会社名・部署名・氏名)： ,連絡先１ ： ,連絡先２ ： ,様式４,紙入札用,期 間 委 任 状,受任者,住所,氏名,使用印,私は上記の者を代理人と定め下記の権限を委任します。 ,記,委任期間 ,令和 年 月 日 から,令和 年 月 日 まで,委任事項, １．入札及び見積について, １．契約の締結について, １．支払金、保証金、請求、領収等の扱い, １．その他上記の委任事項に関する一切の件,令和 年月日,委任者,住所,商号又は名称,代表者氏名,支出負担行為担当官, 北陸信越運輸局長 殿,※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。 ,(連絡先は２以上記載すること),本件責任者(会社名・部署名・氏名)： ,担当者(会社名・部署名・氏名)： ,連絡先１ ： ,連絡先２ ： ,様式５,紙入札用,都 度 委 任 状,受任者,住所,氏名,使用印,私は上記の者を代理人と定め,件名,長野運輸支局排水設備更改工事,に関する下記の権限を委任します。 , ,記,委任事項, １．入札及び見積について, １．契約の締結について, １．支払金、保証金、請求、領収等の扱い, １．その他上記の委任事項に関する一切の件,令和 年月日,委任者,住所,商号又は名称,代表者氏名,支出負担行為担当官, 北陸信越運輸局長 殿,※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。 ,(連絡先は２以上記載すること),本件責任者(会社名・部署名・氏名)： ,担当者(会社名・部署名・氏名)： ,連絡先１ ： ,連絡先２ ： ,様式６,入 札 書,件名,長野運輸支局排水設備更改工事, 一 金,円 也, 北陸信越運輸局競争契約入札心得及び入札説明書を承諾のうえ、入札します。 ,令和 年 月 日,住所,会社名,代理人氏名,支出負担行為担当官, 北陸信越運輸局長 殿,※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。 ,(連絡先は２以上記載すること),本件責任者(会社名・部署名・氏名)： ,担当者(会社名・部署名・氏名)： ,連絡先１ ： ,連絡先２ ： ,様式７,入 札 辞 退 届,件 名,長野運輸支局排水設備更改工事,上記について、都合により入札を辞退します。 ,令和 年 月 日,住 所,商号又は名称,代表者氏名,(又は受任者氏名),支出負担行為担当官, 北陸信越運輸局長 殿,※以下は、押印を省略する場合のみ記載すること。 ,(連絡先は２以上記載すること),本件責任者(会社名・部署名・氏名)： ,担当者(会社名・部署名・氏名)： ,連絡先１ ： ,連絡先２ ： ,