【7月8日公告】狭山市都市計画基礎調査業務委託

【7月8日公告】狭山市都市計画基礎調査業務委託令和８年７月８日１ 入札対象業務(１)業務名(２)業務場所(３)業務期間(５)その他(１)(２)(３)３ 入札手続きの方法４ 設計図書等５ 競争参加資格確認申請書 (水) の提出 (木)(水)(月)(木)(４)業務概要６ 設計図書等に関する質問７ 質問に対する回答入札参加を希望する者は、上に示す期間内に電子入札システムの競争参加資格確認申請書(以下「確認申請書」という。 )に「ダイレクト入札参加申請書.docx」ファイルを添付し提出すること。 設計図書等に関して質問がある場合は、上に示す期間内に、質問を電子入札システムにより提出すること。 システムによる質問の題名、説明要求内容及び添付資料には、特定の企業名や個人名を記入しないこと。 本件入札は、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき、資料の提出、届出及び入札を埼玉県電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。 )により行う。 ただし、資料等の提出方法に別途定めがある場合は、当該方法による。 設計図面及び仕様書等(以下「設計図書等」という。 )は、狭山市公式ホームページにより掲載する。 価格競争方式により落札候補者を決定する。 令和８年７月８日令和８年７月８日令和８年７月１３日令和８年７月１６日 ９時００分から１７時００分まで ９時００分から１０時００分まで１０時００分様式第１号狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)公告狭山市都市計画基礎調査業務委託について、下記のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。 以下「施行令」という。 )第167条の６の規定に基づき公告する。 なお、本公告に記載のない事項については狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱の規定によるものとする。 狭山市長 小谷野 剛記令和８年７月１６日狭山市都市計画基礎調査業務委託狭山市内全域 質問に対する回答は、上に示す日時までに狭山市公式ホームページ上で掲示する。 落札候補者について審査の結果、入札参加資格を満たすことが確認されたら、落札者として決定する。 契約確定の日から令和９年３月３１日まで―本件入札は、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき、以下のとおり落札者を決定する。 計画準備 一式資料収集・整理 一式調査区の設定一式人口調査 一式土地利用調査一式建物調査 一式公害・災害調査 一式アンケート調査 一式都市機能立地状況 一式協議打合せ 一式報告書作成 一式データ定義書作成 一式落札候補者について、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき入札参加資格を満たしているか否かの審査を行う。 ただし、当該落札候補者の入札参加資格の有無を決定する前から、必要に応じて当該落札候補者以外の者に対し入札参加資格審査に必要な資料の提出を依頼する場合がある。 ２ 落札者の決定方法(１)(２)(金)(水)９ 開札日時 (水)10 入札に参加できる者の形態11 入札に参加する者に必要な資格(４)配置予定の技術者ア イ ウ エ オ カ13 入札保証金14 契約保証金15 支払条件(２)中間前金払(３)部分払16 現場説明会(１)資格者名簿への登載令和８年７月１７日 ８時３０分から令和８年７月２２日 ９時３０分まで令和８年７月２２日 １０時００分単体企業８ 入札書の提出期間 提出方法提出期間入札書の提出期間に有効な狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿の代表者又は代理人の名前で電子入札システム利用可能な電子証明書を取得し電子入札システムの利用者登録を完了した者が当該名義の電子証明書を使用して入札書を提出すること。 ただし、狭山市公共工事等電子入札運用基準「９ 紙入札について」により、紙入札の承認を得た者はこの限りでない。 ７ 質問に対する回答また、入札参加者から質問がない場合でも「質問に対する回答」を利用して発注者から入札参加者へお知らせを掲示することがある。 (１)前金払12 最低制限価格 設定する。 最低制限価格を下回る価格にて入札が行われた場合は、当該入札をした者を失格とし、予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札候補者とする。 免除する。 (５)その他の参加資格 施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でないこと、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。 ただし、手続開始決定日を審査基準日とした経営事項審査の再審査を受けた後、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けている者はこの限りではない。 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないこと。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止の措置を受けていない者であること。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外等の措置を受けていない者であること。 電子入札システムで利用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録が完了していること。 契約の締結日にかかわらず令和３年４月１日以降公告日までの間に、国(独立行政法人都市再生機構を含む。 )又は地方公共団体と契約を締結し、上に示す業務を履行した実績を有する者であること。 ―(２)所在地(３)業務実績営業所等所在地 埼玉県内資格者名簿に登載された「本店」又は「支店・営業所」が上に示す所在地にあること。 入札参加者は、質問の提出の有無にかかわらず、質問に対する回答の全ての内容を必ず確認した上で、入札に参加すること。 なお、質問に対する回答の全ての内容は、すべての入札参加者に適用する。 都市計画基礎調査業務を２回以上令和７・８年度狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿(建設工事)(以下「資格者名簿」という。 )に、上に示す業務で登載された者であること。 ただし、競争入札参加資格審査結果通知書において資格の有効期間の始期が公告日以前である者に限る。 なお、下欄「その他の参加資格」イただし書きに該当する者にあっては、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けていること。 しない。 しない。 免除する。 しない。 開催しない。 申請業務［業務分類(大)］ 測量申請業務［業務分類(小)］ 測量一般(１)(２)18 入札に関する注意事項ア イ(２)入札書に記載する金額(３)提出書類ア イ(５)入札の辞退(６)独占禁止法など関係法令の遵守(７)電子くじア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ(１)(２)(３)(４)(４)入札回数 本案件の再度入札は、初度入札と同日に実施するものとし、回数は１回までとする。 この場合は電子入札システム上で案内する。 ただし、初度入札の状況により、再度入札を執行しない場合がある。 初度入札に参加しない者は、再度入札に参加することができない。 (１)入札の執行 電子入札システム上で競争参加資格確認申請書受付票を受領した者であっても、開札日時の時点において参加資格がない者は、入札に参加できない。 入札に参加する者の数が１者であっても、入札を執行する。 17 契約の時期狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱又は狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加停止又は入札参加除外の措置を受けたとき。 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき。 議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年条例第4号)の定めるところにより、市議会の議決に付さなければならない契約については、建設工事請負仮契約書を取りかわし、市議会の議決後に本契約を締結する。 なお、議会で否決された場合、また、本契約を締結するまでの間に、次のいずれかに該当するときは、仮契約を解除するものとする。 この場合、発注者は契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。 (カ)他人の代理を兼ねた者がしたもの(キ)2以上の入札書を提出した者がしたもの、又は2以上の者の代理をした者がしたものその他公告に示す事項に反した者がした入札19 その他 狭山市建設工事請負等競争入札参加者心得を熟知の上、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき入札に参加すること。 提出された一般競争入札参加資格等確認申請書及び確認書類は返却しない。 落札者は、確認資料に記載した配置予定技術者を当該工事(業務)の現場に配置すること。 入札参加者は、入札後、この公告、設計図書等(質問回答書を含む)、現場等についての不明を理由として、異議を申し立てることはできない。 (８)入札の無効入札に参加する資格のない者がした入札参加資格審査のために行う指示に落札候補者が従わないとき、当該落札候補者がした入札所定の入札保証金を納付しない者がした入札又は納付した入札保証金の額が所定の率による額に達しない者がした入札電子証明書を不正に使用した者がした入札不備な入札金額見積内訳書を提出した者がした入札談合その他不正行為があったと認められる入札虚偽の一般競争入札参加資格等確認申請書を提出した者がした入札入札後に辞退を申し出て、その申し出を受理された者がした入札 次のいずれかに該当する入札は、無効とする。 やむを得ず紙入札とした場合で、次に掲げる入札をした者がした入札(イ)記載事項を訂正した場合においては、その箇所に押印のないもの(ウ)押印された印影が明らかでないもの落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 発注者が様式を指定した入札金額見積内訳書(必要事項を記入したもの)を電子入札システムによる初度入札の入札書提出の際に添付すること。 狭山市公共工事等電子入札運用基準によるものとする。 入札に当たっては、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に違反する行為を行ってはならない。 落札候補者とすべき同額の入札をした者が2者以上いるときは、電子入札システムの電子くじにより、落札候補者を決定する。 (オ)代理人で委任状を提出しない者がしたもの(エ)記載すべき事項の記入のないもの、又は記入した事項が明らかでないもの(ア)入札者の記名のないもの(５)(６)20 この公告に関する問い合わせ先 19 その他 落札者との契約は、狭山市建設工事請負契約約款に基づく契約となるので、契約約款の内容を熟知して入札に参加すること。 なお、契約約款は狭山市の公式ホームページに掲載している。 電子入札方式による入札参加者は開札に立ち会うことができる。 ただし、開札に立ち会う者は発注課所の職員の指示に従うものとする。 狭山市入間川１丁目２３番５号狭山市総務部契約検査課電話 04-2936-9887 ファクシミリ 04-2955-0599入 札 説 明 書作成日：令和８年 ７月 ８日担当課：都市建設部都市計画課１．業務名称 狭山市都市計画基礎調査業務委託２．業務場所 狭山市全域３．業務期間 契約締結日より令和９年３月３１日まで４．業務概要 特記仕様書のとおり５．業務上の諸注意 特記仕様書のとおり６．その他 ・進捗状況等適宜報告し、指示を受けること。 ・担当者との連絡は密に行うこと。 ・業務期間を厳守すること。 ７．設計図書等に関する質問方法質問方法 質問がある場合は、電子入札システムにより提出してください。 受付日時 令和８年７月１３日(月) 午前１０時まで回答方法 質問があった場合は、狭山市公式ホームページに掲載します。 回答日時 令和８年７月１６日(木) 午前１０時から委 託 仕 様 書 令和8年度狭山市都市計画基礎調査業務委託狭山市全域事 業 名路 河 川 名 称委 託 名委 託 箇 所業 務 大 要計画準備 一式資料収集・整理 一式調査区の設定一式人口調査 一式土地利用調査一式建物調査 一式公害・災害調査 一式アンケート調査 一式都市機能立地状況 一式協議打合せ 一式報告書作成 一式データ定義書作成 一式26361001TK0-00-V0-0000-3 1 狭山市変 更 理 由備 考( 0001 ) 県南 地 区 労務費補正 機械経費(賃料)補正 - -( R0806 ) 令和08年06月 単価適用年月工 期変 更当 初自日 数至至令和08年06月 経費適用年月設 計消費税相当額合計当 初 金 額 変 更 金 額業務価格請 負消費税相当額合計請負増減額業務価格週休2日区分 -26361001TK0-00-V0-0000-3 2 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格測量・用地測量1測量・用地測量式1_ 調査業務式1_ _ 調査業務式1_ _ _ 計画準備式1_ _ _ _ 計画準備式第1号一位代価表1_ _ _ 資料収集・整理式1_ _ _ _ 資料収集・整理式第2号一位代価表1_ _ _ 調査区の設定式1_ _ _ _ 都市計画基礎調査区調書式第3号一位代価表1_ _ _ _ 都市計画基礎調査区図式第4号一位代価表1_ _ _ _ 調査区変更新旧対照表式第5号一位代価表26361001TK0-00-V0-0000-3 3 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格測量・用地測量1_ _ _ _ 調査区変更新旧対照図式第6号一位代価表1_ _ _ 人口調査式1_ _ _ _ 調査区別人口等式第7号一位代価表1_ _ _ _ 年齢階級別(５歳階級)、性別人口式第8号一位代価表1_ _ _ 土地利用調査式1_ _ _ _ 土地利用現況式第9号一位代価表1_ _ _ _ 土地利用現況図式第10号一位代価表1_ _ _ _ 市街化区域農地・未利用地式第11号一位代価表1_ _ _ _ 非可住地式第12号一位代価表1_ _ _ _ 非可住地現況図式第13号一位代価表1_ _ _ _ 工場跡地の土地利用転換状況式第14号一位代価表26361001TK0-00-V0-0000-3 4 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格測量・用地測量1_ _ _ _ 工場跡地の土地利用転換状況図式第15号一位代価表1_ _ _ _ 市街地開発事業等式第16号一位代価表1_ _ _ _ 市街地開発事業等図式第17号一位代価表1_ _ _ _ 市街化調整区域内開発許可状況式第18号一位代価表1_ _ _ _ 市街化調整区域内開発許可状況図式第19号一位代価表1_ _ _ _ 農地転用状況式第20号一位代価表1_ _ _ _ 農林漁業関係施策状況式第21号一位代価表1_ _ _ _ 農林漁業関係施策状況図式第22号一位代価表1_ _ _ 建物調査式1_ _ _ _ 建築状況式第23号一位代価表1_ _ _ _ 大型店・商店街分布図式第24号一位代価表26361001TK0-00-V0-0000-3 5 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格測量・用地測量1_ _ _ _ 大型店・商店街分布調書式第25号一位代価表1_ _ _ 公害・災害調査式1_ _ _ _ 延焼防止に役立つ施設状況式第26号一位代価表1_ _ _ _ 都市防災機能状況図式第27号一位代価表1_ _ _ _ 防災施設の位置及び整備状況式第28号一位代価表1_ _ _ アンケート調査式1_ _ _ _ アンケート調査票作成式第29号一位代価表1_ _ _ _ 権利者一覧表の作成・宛名シール作成式第30号一位代価表1_ _ _ _ 調査票の封入・封緘・発送式第31号一位代価表1_ _ _ _ 調査票の分析式第32号一位代価表1_ _ _ 都市機能立地状況式26361001TK0-00-V0-0000-3 6 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格測量・用地測量1_ _ _ _ 医療施設立地状況調書式第33号一位代価表1_ _ _ _ 医療施設立地状況図式第34号一位代価表1_ _ _ _ 高齢者福祉施設立地状況調書式第35号一位代価表1_ _ _ _ 高齢者福祉施設立地状況図式第36号一位代価表1_ _ _ _ 子育て支援施設立地状況調書式第37号一位代価表1_ _ _ _ 子育て支援施設立地状況図式第38号一位代価表1_ _ _ _ 教育文化施設立地状況調書式第39号一位代価表1_ _ _ _ 教育文化施設立地状況図式第40号一位代価表1_ _ _ _ 商業施設立地状況調書式第41号一位代価表1_ _ _ _ 商業施設立地状況図式第42号一位代価表1_ _ _ _ 金融関連施設立地状況調書式第43号一位代価表26361001TK0-00-V0-0000-3 7 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格測量・用地測量1_ _ _ _ 金融関連施設立地状況図式第44号一位代価表1_ _ _ _ 都市機能利用圏状況図式第45号一位代価表1_ _ _ 都市構造の評価分析式1_ _ _ _ 都市構造の評価分析式第46号一位代価表1_ _ _ 協議打合せ式1_ _ _ _ 協議打合せ式第47号一位代価表1_ _ _ 報告書作成式1_ _ _ _ 報告書作成式第48号一位代価表1_ _ _ データ定義書作成式1_ _ _ _ データ定義書作成式第49号一位代価表1_ 測量業務式26361001TK0-00-V0-0000-3 8 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格測量・用地測量1_ _ 直接測量費(積分)式1_ _ _ 直接経費式1_ _ _ _ 印刷費式第50号一位代価表1_ _ _ _ 郵送費式第51号一位代価表1_ 諸経費式1業務価格(測量・用地測量)式26361001TK0-00-V0-0000-3 9 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格1業務価格計式1_ 消費税相当額式1業務委託費式使用機械の機種・規格及び施工方法は特記仕様書等で定めのある場合を除き、受注者の責任において任意で定め施工すること。 ただし、使用機械は、排出ガス対策、低騒音・低振動型建設機械を原則とし、機種や規格については、施工計画書等に明記すること。 26361001TK0-00-V0-0000-3 10 狭山市式計画準備1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第1号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計式資料収集・整理1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第2号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 11 狭山市式都市計画基礎調査区調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第3号一位代価表人測量技師補人測量助手式 合 計式都市計画基礎調査区図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第4号一位代価表人測量技師補人測量助手式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 12 狭山市式調査区変更新旧対照表1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第5号一位代価表人測量技師補人測量助手式 合 計式調査区変更新旧対照図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第6号一位代価表人測量技師補人測量助手式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 13 狭山市式調査区別人口等1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第7号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計式年齢階級別(５歳階級)、性別人口1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第8号一位代価表人測量技師補人測量助手式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 14 狭山市式土地利用現況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第9号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式土地利用現況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第10号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 15 狭山市式市街化区域農地・未利用地1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第11号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 16 狭山市式非可住地1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第12号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式非可住地現況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第13号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 17 狭山市式工場跡地の土地利用転換状況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第14号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計式工場跡地の土地利用転換状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第15号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 18 狭山市式市街地開発事業等1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第16号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計式市街地開発事業等図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第17号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 19 狭山市式市街化調整区域内開発許可状況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第18号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式市街化調整区域内開発許可状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第19号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 20 狭山市式農地転用状況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第20号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式農林漁業関係施策状況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第21号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 21 狭山市式農林漁業関係施策状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第22号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式建築状況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第23号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 22 狭山市式大型店・商店街分布図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第24号一位代価表人測量技師補人測量助手式 合 計式大型店・商店街分布調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第25号一位代価表人測量技師補人測量助手式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 23 狭山市式延焼防止に役立つ施設状況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第26号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計式都市防災機能状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第27号一位代価表人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 24 狭山市式防災施設の位置及び整備状況1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第28号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計式アンケート調査票作成1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第29号一位代価表人測量技師人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 25 狭山市式権利者一覧表の作成・宛名シール作成1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第30号一位代価表人測量技師人測量助手人測量補助員式 合 計式調査票の封入・封緘・発送1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第31号一位代価表人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 26 狭山市式調査票の分析1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第32号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式医療施設立地状況調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第33号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 27 狭山市式医療施設立地状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第34号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式高齢者福祉施設立地状況調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第35号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 28 狭山市式高齢者福祉施設立地状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第36号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式子育て支援施設立地状況調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第37号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 29 狭山市式子育て支援施設立地状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第38号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式教育文化施設立地状況調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第39号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 30 狭山市式教育文化施設立地状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第40号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式商業施設立地状況調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第41号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 31 狭山市式商業施設立地状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第42号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式金融関連施設立地状況調書1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第43号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 32 狭山市式金融関連施設立地状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第44号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式都市機能利用圏状況図1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第45号一位代価表人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 33 狭山市式都市構造の評価分析1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第46号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式協議打合せ1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第47号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 34 狭山市式報告書作成1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第48号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 35 狭山市式データ定義書作成1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第49号一位代価表人測量技師人測量技師補人測量助手人測量補助員式 合 計式印刷費1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第50号一位代価表通アンケート調査票4,000式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 36 狭山市式郵送費1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第51号一位代価表通発送分4,000通返信分1,600式 合 計26361001TK0-00-V0-0000-3 37 狭山市1狭山市都市計画基礎調査業務委託特 記 仕 様 書第1章 総 則(適用範囲)第１条 本特記仕様書は、狭山市(以下「甲」という。 )が実施する「狭山市都市計画基礎調査業務委託」(以下「本業務」という)に適用するものとする。 (業務の目的)第２条 本業務の目的は、都市計画法第６条第１項に定める都市計画に関する基礎調査、として人口規模、土地利用、交通量等の都市の現況を明らかにし、都市計画に関する施策の基礎資料を得ることを目的に実施するものである。 (対象区域)第３条 本業務の対象区域は、狭山市全域(４８．９９K㎡)とする。 (法令等の厳守)第４条 本業務を実施するにあたり、準拠すべき法令等は以下のとおりとする。 (１) 都市計画法(２) 都市計画法施行令(３) 都市計画法施行規則(４)都市計画基礎調査実施要領(令和5年6月国土交通省都市局)(５)都市計画基礎調査(基準年 令和7年)マニュアル(埼玉県都市整備部都市計画課)(６)都市構造の評価に関するハンドブック(平成26年8月国土交通省都市局)(７)狭山市諸規程(８)狭山市立地適正化計画(９)その他関係法令(疑義)第５条 本特記仕様書に記載のない事項及び疑義を生じた事項は、甲と受託者(以下「乙」という)が協議の上、甲の指示に従い業務を実施するものとする。 2(提出書類)第６条 乙は、本業務の着手にあたり、各号の書類を提出するものとし、甲の承諾を得るものとする。 ２ 業務委託計画書には、契約図書に基づき下記事項を記載するものとする。 (１) 業務委託概要(２)実施方針(３)打合せ計画(４)成果品の内容、部数(５)使用する主な法律および基準等(６)業務委託組織計画(７)技術者届及び経歴書(８)連絡体制(緊急時含む)(９)使用する主な機器(１０)その他(甲乙協議の上、業務に必要とされるもの)３ 乙は、業務委託計画書の重要な内容を変更する場合は、理由を明確にした上、その都度甲に変更業務委託計画書を提出しなければならない。 ４ 甲の指示した事項については、乙はさらに詳細な作業計画書に係る資料を提出する。 ５ 業務委託の従事者については、乙の社員であることが確認できる書類を書面にて提出し甲に確認を得るものとし、事務室に立ち入る際、社員証を携帯し課員の確認を得たうえ立ち入るものとする。 また、業務の途中で従事者の変更が生じた時、遅滞なく従事者の変更届を提出するものとし甲の確認を得るものとする。 (管理技術者及び照査技術者)第７条 乙は本業務に着手するにあたり、管理技術者及び照査技術者を定め、管理技術者等通知書を提出するほか、下記の取得資格を証する書類を乙に提出し承認を得るものとする。 また、日本語に堪能(日本語通訳が確保できれば可)でなければならない。 (１) 管理技術者：技術士(建設部門 都市計画および地方計画)または RCCM(都市計画及び地方計画)(２) 照査技術者：技術士(建設部門 都市計画および地方計画)または RCCM(都市計画及び地方計画)3(工程管理)第８条 乙は、業務計画書に基づき、適切な工程管理をするとともに、作業の進捗状況は適宜、甲に報告しなければならない。 また、甲から指示のあった期限等は遵守するものとする。 (資料の貸与及び返却)第９条 本業務において貸与する資料は以下のとおりとする。 乙は、貸与資料の保管及び取扱いに十分注意を払うとともに、その使用が終わり次第、速やかに甲に返却するものとする。 万一、損傷した場合には、受注者の責任と費用負担において修復するものとする。 (１)令和3年度都市計画基礎調査データ(２)都市計画基本図データ(３)都市計画決定関係資料(４)地番図データ(５)建築確認概要書データ(６)所管課が保有している本業務で必要な資料(７)その他甲が必要と認めた資料(打合せ記録簿)第１０条 甲と乙が打合せを行った時は、乙がその都度打合せ記録簿を作成し、各々確認の上、保管する。 (秘密の保持)第１１条 乙は、本業務で知り得た秘密を甲の了解なしに他に漏らしてはならない。 また、乙は本業務に関連して秘密漏洩等が生じた場合は、全ての責任を負うとともに、その後の処理については甲の指示に従わなければならない。 (情報保持及び品質管理)第１２条 本業務を履行するにあたり、業務上の情報保護及び品質管理の観点から、乙は業務着手時に以下の認証の取得を証する書類を乙に提出し承認を得るものとする。 (１) ISO9001(品質マネジメントシステム)(２) ISO/IEC27001(情報セキュリティマネジメントシステム)(３) プライバシーマーク4(履行期間)第１３条 本業務の履行期間は、契約締結日から令和９年３月３１日までとする。 (官公署等への手続)第１４条 本業務に必要な関係官公署等への諸手続は、乙において迅速に処理するものとする。 この場合、これらの諸手続に要する費用は乙の負担とする。 ２． 本業務履行上、関係官公署と交渉を要するとき、または交渉を受けたときは、速やかにその旨を甲に申し出、指示に従うものとする。 (検査)第１５条 乙は、全行程完了後、甲に完成通知書とともに成果品を提出し、甲の検査を受け、検査の合格をもって業務を完了するものとする。 (成果の瑕疵)第１６条 成果品の引き渡し後、内容に不備、不完全が発見された場合は、乙の負担と責任で直ちに補正するものとする。 (成果品の帰属)第１７条 本業務において使用または作成した成果品等は、全て甲に帰属するものとし、甲の許可なく使用、複製または流用してはならない。 (テクリスへの登録))第１８条 乙は、契約時又は変更時において、委託金額が100万円以上の業務委託について、業務実績情報システム(テクリス)に基づき、受注・変更・完了・訂正時に業務実績情報として「登録のための確認のお願い」を作成し、受注時は契約締結後、15日(休日等を除く)以内に、登録内容の変更時は、変更があった日から15日(休日等を除く)以内に、完了時は業務完了後(委託業務完了検査合格後)15日(休日等を除く)以内に、訂正時は速やかに、書面により甲の確認を受けた上で、登録機関に登録申請しなければならない。 なお、登録できる技術者は業務計画書及び技術管理者等通知書に示した技術者とする。 また、登録機関に登録後、テクリスより「登録内容確認書」をダウンロードし、直ちに甲に提出しなければならない。 また、変更時と完了時の間が15日間(休日等を除く)に満たない場合は、変更の提出を省略できるものとする。 5第２章 業 務 内 容(調査項目)第１９条 本業務の調査項目は以下のとおりとし、都市計画基礎調査実施要項( 令和5年6月改訂 国土交通省都市局)及び都市計画基礎調査(令和7年)マニュアル(埼玉県都市整備部都市計画課、以下マニュアル)に基づき実施するものとする。 独自調査項目については、本特記仕様書に基づき実施するものとする。 ＜調査項目一覧表＞分類 作成資料 様式等Ⅰ 調査区都市計画基礎調査区調書 様式Ⅰ-１都市計画基礎調査区図 図面Ⅰ-1調査区変更新旧対照表 様式Ⅰ-2照査区変更新旧対照図 図面Ⅰ-2Ⅱ 人口調査区別人口等調書 様式Ⅱ-1年齢階級別(5歳階級)、性別人口調書 様式Ⅱ-2Ⅲ 土地利用土地利用現況調書(自然的土地利用及び都市的土地利用)様式Ⅲ-1a,b土地利用現況図 図面Ⅲ-1市街化区域内農地・未利用地調書(規模別及び用途地域別)様式Ⅲ-2a,b非可住地一覧表 様式Ⅲ-3非可住地現況図 図面Ⅲ-3工場跡地の土地利用転換状況調書 様式Ⅲ-4工場跡地の土地利用転換状況図 図面Ⅲ-4市街地開発事業等調書(事業別及び整備状況) 様式Ⅲ-5a,b市街地開発事業等図 図面Ⅲ-5第 34 条第 11 号、産業系第 12 号区域指定状況調書様式Ⅲ-6a第34条第14号区域指定状況調書 様式Ⅲ-6b第 34 条第 11 号、産業系第 12 号開発許可状況調書様式Ⅲ-6c第34条第14号開発許可状況調書 様式Ⅲ-6d市街化調整区域内開発許可状況図 図面Ⅲ-6農地転用状況調書 様式Ⅲ-7農林漁業関係施策の状況調書 様式Ⅲ-8農林漁業関係施策の状況図 図面Ⅲ-8建物建築状況調書 様式Ⅳ-1大型店・商店街分布調書 様式Ⅳ-2大型店・商店街分布図 図面Ⅳ-2災害・公害延焼防止に役立つ施設状況調書 様式Ⅴ-1都市防災機能状況図 図面Ⅴ-1防災施設の位置及び整備状況調書 様式Ⅴ-26独自調査都市機能立地状況医療施設立地状況調書独自医療施設立地状況図高齢者福祉施設立地状況調書高齢者福祉施設立地状況図子育て支援施設立地状況調書子育て支援施設立地状況図教育文化施設立地状況調書教育文化施設立地状況図商業施設立地状況調書商業施設立地状況図金融関連施設立地状況調書金融関連施設立地状況図都市機能利用圏状況図地権者の土地利用意向調査意向調査アンケート票独自 地権者一覧意向調査結果調書(計画準備・資料収集・打合せ)第２０条 本業務の実施にあたっては、全体の作業工程、体制、成果品構成等を示した業務計画書を作成し、業務着手時の打ち合わせにおいて甲の承認を得るものとする。 (打合せ協議)第２１条 本業務の遂行にあたっては、業務着手時、中間時及び成果品提出前を目安として概ね３回の打合せを行い、作業計画、調査方法、成果品の取りまとめ方等について甲乙協議の上確認するものとする。 ただし、必要に応じて甲乙協議により回数を増減することが出来るものとする。 (調査区の設定)第２２条 本業務については、前回調査より調査区の変更がない場合は、都市計画基礎調査区図を縮尺 1/10,000 程度の白図を基にマニュアル記載の判例に従って作図する。 調査区の変更がある場合は、変更後の調査区を都市計画基礎調査図として作成し、調査区変更新旧対照図(以下、対照図)として作図する。 この対照図については以下のとおりとする。 なお、作図にあたっては立地適正化計画における居住誘導区域及び都市機能誘導区域との関係性を踏まえ、当該区域の位置関係が把握できるよう配慮する。 (１) 縮尺は1/2,500程度の白図を基とする7(２) 変更後の調査区を小調査区単位で記入する(人口調査)第２３条 将来人口の見通しや市街地の規模設定、都市施設整備等に係る都市計画の検討に資する人口状況の調査を行うものとする。 調査項目は次のとおりとする。 (１) 調査区別人口等国勢調査結果等を基に、小調査区ごとの人口・世帯数等を整理する。 合計人口については国勢調査確定値と一致させるものとし、令和２年と令和７年で調査区に変更がある場合は、令和２年のデータを面積按分により各小調査区に配分する。 (２) 年齢階級別(５歳階級)、性別人口の調査国勢調査結果等を基に、都市計画の区分別に男女別・年齢階級(５歳階級)別に整理する。 合計人口については国勢調査確定値と一致させるものとし、小地域の境界が区域区分の境界と合致しない場合は、面積等により按分し集計する。 (土地利用調査)第２４条 都市計画に関する構想及び土地利用計画を策定するうえで基礎となる土地利用の現況等を整理することを目的として、土地利用の調査を行うものとする。 調書の作成にあたっては、一団をなす地区の面積規模又は用途地域別に区分し、該当箇所ごとに地区数及び面積を記入するものとする。 (３) 非可住地非可住地の状況を把握し、非可住地一覧表及び非可住地現況図を作成するものとする。 調査にあたっては、市街化区域内で一団と判断できる非可住地をマニュアルに記載する分類項目に基づき抽出し、一覧表に記入するとともに、縮尺1/10,000程度の白図を基図として図面を作成するものとする。 8(４) 工場跡地の土地利用転換状況令和２年都市計画基礎調査で作成した土地利用現況図及び開発登録簿等を用いて工場跡地の土地利用転換状況を把握し、工場跡地の土地利用転換状況調書及び同図を作成するものとする。 調査対象は、用途地域が工業地域又は準工業地域であり、マニュアルで定める基準日の間に3,000㎡以上の一団の工業用地が住宅又は商業用地に転換したものとし、これらについて調書に記入するとともに、縮尺1/10,000程度の都市計画図を基図として図面を作成するものとする。 (５) 市街地開発事業等市街地開発事業等による面的整備の計画及び整備状況を把握し、市街地開発事業等調書(事業別、整備状況)及び市街地開発事業等図を作成するものとする。 調査にあたっては、都市計画法第12条に基づく市街地開発事業等及び同法第29条に基づく開発行為の許可について、事業主体、規模等を整理し、調書に記入するとともに、縮尺1/10,000程度の白図を基図とし、図面を作成するものとする。 (６) 市街化調整区域内開発許可状況市街化調整区域内における都市計画法第34条第11号、第12号及び第14号に係る開発許可の状況を把握し、市街化調整区域内開発許可状況調書及び同図を作成するものとする。 調査にあたっては、次の区分により実態を整理し、調書に記入するとともに、縮尺1/10,000から1/25,000程度の都市計画図を基図として図面を作成するものとする。 (ア) 区域指定状況又は許可区域状況(イ) 開発許可状況(７) 農地転用状況農地転用の状況を把握し、農地転用状況調書を作成するものとする。 調書の作成にあたっては、各転用用途別に件数及び面積(㎡)を記入するとともに、学校、道路等の許可・届出を要しない農地転用についても把握し、事業ごとに調書に記入するものとする。 (８) 農林漁業関係施策状況農林漁業関係の施策の適用状況を把握し、農林漁業関係施策の状況調書及び同図を作成するものとする。 調査対象は、かんがい排水事業、湛水防除事業及びほ場整備事業とし、マニュアルに記載する凡例に基づき、事業種別、受益面積、完了年度等の項目を調書に記入するとともに、縮尺 1/10,000 程度の白図を基図として図面を作成するものとする。 9(建物調査)第２５条 用途地域、地区計画その他土地利用に係る都市計画の設定・見直しや都市施設整備に資する建物状況等を整理する。 調査項目は次のとおりとする。 (１) 建築状況建築状況から市街化の状況と土地利用の変化を把握する。 建物台帳、建築確認概要書、建築確認申請書、建築工事届、課税台帳等の資料を基に、新築、増改築、移転等の種別ごとに整理し、建築状況調書を作成するものとする。 (２) 大型店・商店街分布調書埼玉県大規模小売店舗名簿その他関係資料及び現地確認等により、大型店及び商店街ごとに名称、所在地、業種、売場面積、開店時期等を整理し、商業機能の立地状況及び集積の実態が把握できるよう取りまとめるものとする。 また、その結果を大型店・商店街分布図と整合を図りつつ記入し、分布図については縮尺1/10,000程度の白図を基図とし図面を作成するものとする。 (公害・災害調査)第２６条 市街地における防災性の評価及び安全性向上の方策の検討に資する防災機能等を整理する。 調査項目は次のとおりとする。 (１) 延焼防止に役立つ施設状況道路、河川、公園緑地、公共・公益施設等のうち火災時の延焼遮断に資する施設の位置及び状況を把握し、調査区ごとに整理するものとする。 その結果を延焼防止に役立つ施設状況調書に記入し、縮尺 1/10,000 程度の都市計画図を基図とし、延焼防止に役立つ道路、河川、公園緑地、公共・公益施設等を延焼防止に役立つ施設状況調書の内容と対応させて図面を作成するものとする。 (２) 防災施設の位置及び整備状況地域防災計画、消防関係資料その他関係資料により、消防署・出張所、消防団拠点、防災拠点施設、避難施設等の種別ごとの位置及び整備状況を把握し、調査区ごとに整理するものとする。 その結果を防災施設の位置及び整備状況調書に記入するものとする。 (都市機能立地状況調査)第２７条 都市機能(医療、福祉、商業等)の立地状況について、甲の有する資料や各種公開データを基に整理し、調書及び図面を作成するものとする。 甲の管理する施設については、所管課より資料提供を受けとりまとめるものとする。 商業施設等の民間施設については、甲と協議のうえ、施設分類を決定するとともに、都市機能誘導区域への該当の有無も分類し、整理すること。 また、使用するデータについては以下の使用データ例を参考に、甲と協議のうえ10決定するものとする。 この際、行政機関が所有するもの以外のデータを使用する場合には、複数の情報源から確認を行うこと。 ＜使用データ(例)＞都市機能 施設 使用データ(例)医療施設病院(内科または外科)埼玉県医療機能情報提供システム(県HP)iタウンページ診療所(内科または外科)埼玉県医療機能情報提供システム(県HP)iタウンページ高齢者福祉施設訪問系、通所系、小規模多機能狭山市HP地域包括支援センター 狭山市HP福祉センター、高齢者交流施設狭山市HP子育て支援施設保育園、幼稚園、認定こども園狭山市HP児童館・こどもクラブ 狭山市HP地域子育て支援センター 狭山市HP教育文化施設小学校、中学校、高校、大学 狭山市HP図書館、公民館、文化施設 狭山市HP商業施設百貨店・ショッピングセンター全国都道府県別SC一覧スーパーマーケット 全国スーパーマーケットマップコンビニエンスストア iタウンページ金融施設銀行、信用金庫 日本全国銀行・ATMマップ郵便局 日本全国銀行・ATMマップ(アンケート調査)第２８条 後のまちづくりの検討を推進するため、地元地権者の土地活用の考え方等を把握するためアンケート調査を実施する。 作業対象範囲・内容は以下の通りである。 ・想定対象箇所：狭山市駅周辺(数か所)、新狭山駅周辺、入曽駅周辺・想定対象者：上記対象箇所より約4000人・意向調査アンケート票の作成・地権者一覧表の作成・宛名シールの作成・調査票の封入・封緘・発送※調査対象者は甲乙協議の上、決定するものとする。 対象者の抽出に関しては甲が行うものとする。 ※印刷費、郵送費は乙が負担するものとする。 11※本業務の遂行に必要な封筒については、甲が支給するものとする。 (データ定義書の作成)第２９条 本業務において作成した図面の図形データについてデータ定義書の作成を行うこと。 (他都市との比較分析)第３０条 都市構造の評価に関するハンドブック(平成26年8月国土交通省都市局)を参考に、都市構造に関する各種評価指標について、全国や同規模都市の平均値との比較し結果の分析を行うものとする。 比較結果については、狭山市の現状が視覚的に把握できるよう、レーダーチャート等を用いてとりまとめるものとする。 (成果とりまとめ)第３１条 作成した調書及び図面を出力したものを2部作成するものとする。 図面の縮尺については、A0 判 1 枚に対象図が入るよう適宜調整するほか、マニュアル記載の提出形式に準ずるものとする。 第３章 成果品(成果品)第３２条 本業務の成果品はマニュアル及び以下のとおりとする。 (１)業務報告書(２部)※第１８条の調査項目一覧表に示す調書・図面及びデータ定義書(２)打合せ議事録(１式)(３)上記電子データ(CD-RまたはDVD-R)(２部)※図面データについては、ShapefileまたはDXFを基本とし、甲乙協議のうえ作成すること。 (納入期限)第３３条 本業務の成果品は、令和９年１月下旬に埼玉県への成果提出を予定していることから、令和９年１月１５日までに納入すること。 納入後に成果品に修正が必要な箇所が発見された場合は、速やかに修正対応を行うこととし、修正対応を含めた最終納入期限は令和９年３月３１日とする。 様式第２号(単体企業・経常建設工事共同企業体)一般競争入札参加資格等確認申請書年 月 日(あて先)狭山市長住 所商号又は名称代表者下記建設工事等の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記１ 公告年月日 年 月 日２ 工事(業務)名３ 工事(業務)場所４ 連絡先(１)担当者所属・氏名(２)電話番号様式第４号(単体企業・経常建設工事共同企業体) 一般競争入札参加資格等確認資料商号又は名称１ 対象工事に対応する業種に係る発注標準額の業者区分(格付け)２ 対象工事(業務)に対応する業種に係る最新の許可(登録)年月日年 月 日( 許可 ／ 登録 )３ 建設業法に基づく許可を受けた主たる営業所所在地４ 入札公告に記載された施工(履行)実績工事・業務名称等工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間年 月～ 年 月年 月～ 年 月受注形態等単体/共同企業体(出資比率 ％)単体/共同企業体(出資比率 ％)工事・業務概要５ 当該工事(業務)に配置予定の技術者技術者区分従事予定者名所属会社名生年月日(年齢)最終学歴法令による免許(取得年月日)(登録番号等)現在の受持工事(業務)名施工(履行)場所期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事・業務実績工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職(注) 配置予定の技術者の工事・業務実績については、公告に定めのある場合及び法令による資格において実務経験が必要な場合に記載すること。 様式第１０号資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 調 書提出日 年 月 日(あて先)狭山市長 所在地商号又は名称代表者 提出日現在における、当社と他の資格者(狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者)との間における資本関係・人的関係は次のとおり相違ありません。 １ 資本関係又は人的関係あり ・ なし (どちらかに○印)２ 資本関係に関する事項⑴ 会社法第２条第４号の規定による親会社商号又は名称：⑵ 会社法第２条第３号の規定による子会社商号又は名称：① ② ③⑶ ⑴に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。 )商号又は名称：① ② ③３ 人的関係に関する事項取締役の兼任の状況当 社 の 取 締 役 等兼任先及び兼任先での役職役 職氏名商 号 又 は 名 称役 職(注)１ 「１ 資本関係又は人的関係」で「なし」に○印を記入した場合は、２及び３の欄の記入は不要です。 (注)２ 資本等で関係がある他の資格者を記載する場合は、狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者のみを記入してください。 (注)３ 特定建設工事共同企業体を結成している場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて特定建設工事共同企業体名を併せて記載してください。 (注)４ 記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加又は別紙(任意)を添付してください。