令和７年度予防接種番号シール等作成・印字・封入封かん業務委託

令和７年度予防接種番号シール等作成・印字・封入封かん業務委託 ここから本文です。 令和７年度予防接種番号シール等作成・印字・封入封かん業務委託標記の案件情報について、掲載しています。 案件概要案件名令和７年度予防接種番号シール等作成・印字・封入封かん業務委託履行場所保健福祉局医療衛生部医療政策課履行期間令和7年4月1日～令和8年3月31日使用する名簿委託業種・種目印刷、その他委託入札参加申請期間（募集期間） 令和7年2月12日～令和7年2月18日開札日令和7年3月3日入札契約方式希望型指名競争入札案件概要・予防接種番号シール、予診票、ハガキ、案内文等の作成・文書の封入及び封かん 等入札担当課・係等保健福祉局医療衛生部医療政策課電話：043-245-5207案件詳細案件の詳細情報を掲載しています。 ・資格要件等の詳細は委託発注表（PDF：110KB） をご覧ください。 ・業務内容の詳細は、仕様書等をご覧ください。 仕様書（PDF：174KB） 仕様内訳書（PDF：358KB） 添付文書１～７（PDF：1,178KB） ・申請書等の関係書類については、こちらをご確認ください。 様式第１号委託発注表(希望型指名競争入札)所管課名 ： 保健福祉局 医療衛生部 医療政策課業 種 委 託 名 委 託 場 所印刷その他委託令和７年度予防接種番号シール等作成・印字・封入封かん業務委託千葉市中央区千葉港１－１保健福祉局医療衛生部医療政策課委 託 概 要 委 託 期 間・予防接種番号シール、予診票、ハガキ、案内文等の作成・文書の封入及び封かん 等令和７年４月１日～令和８年３月３１日資 格 要 件(１)ISO/IEC 27001認証を取得していること、またはそれと同等以上の水準(※)が確保されていること。 (※)JIS規格(JISQ15001)に定められた法令に沿った個人情報保護取扱事業所の認定書(プライバシーマーク)の取得等(２)令和６・７年度千葉市委託入札参加資格者名簿へ登録をしている市内業者であること。 (３)平成３１年度から令和５年度の間に同種・同規模業務の履行実績があること。 (４)印刷から封入封かんにおける一連の作業を機械作業で行うための印刷機、裁断機、封入封かん機等を自社で有し、かつ契約期間内において常時千葉市内に主たる作業場を確保していること。 (５)保健福祉局業務委託希望型指名競争入札実施要綱第３条第１項各号のいずれにも該当しないこと。 １ 受付期間 令和７年２月１２日(水)～令和７年２月１８日(火)午前９時～午後５時(土日、祝休日を除く)２ 受付場所 千葉市中央区千葉港１－１ 千葉市役所本庁舎８階問合せ先 保健福祉局 医療衛生部 医療政策課 電話 ０４３－２４５－５２０７３ 申請書類 (１)希望型指名競争入札参加申請書(要綱様式第２号)(２)平成３１年度から令和５年度の間に契約完了した同種業務の契約書及び仕様書の写し(契約期間を満了しているものに限る)(３)ISO/IEC 27001認証等の登録が確認できる書類の写し(４)下記①かつ②を満たしていることを証明する書類(パンフレット、資産台帳、作業場位置図等)①印刷から封入封かんにおける一連の作業を機械作業で行うための印刷機、裁断機、封入封かん機等を自社で有すること。 ②契約期間内において常時千葉市内に主たる作業場を確保していること。 ４ その他 「希望型指名競争入札制度の手引き」を事前に確認すること。 本委託事業に係る予算が議会の議決を得られなかった場合、無効となります。 仕 様 書１ 委託名 予防接種番号シール等作成・印字・封入封かん業務委託２ 委託内容(１) 市が引渡した対象者データに基づく「予防接種番号シール(以下「番号シール」)」、「予防接種番号入り予診票(以下「番号入り予診票」)」及び「接種勧奨用ハガキ(以下「ハガキ」)等の作成・印刷※番号シール及び番号入り予診票を印字するための「シール台紙」及び「予診票」の作成を含む※「番号シール」、「番号入り予診票」及び「ハガキ」の内容は別添「仕様内訳書No①」のとおり(２)案内文の作成・印刷(案内文の詳細は「仕様内訳書No②」のとおり)(３)発送用封筒の作成・印刷(封筒の詳細は「仕様内訳書No③」のとおり)(４)「番号シール」または「番号入り予診票」、及び案内文の封入封かん(５)成果物の納品 (「４納品場所、納品日」のとおり)３ 封入封かん等(１)年間のスケジュールは別添「仕様内訳書No④」のとおり(２)各月の封入物及び予定作成数は別添「仕様内訳書No⑤」のとおり※６月に作成する「HPV(勧奨)」、１月に作成する「MR２期(勧奨)」分については、ハガキのため封入封かんは不要※予定作成数は過去の実績を基に算出した推計で、あくまでも予定数であるため、考慮すること。 ４ 納品場所・納品日納品物 納品日 納品場所１・封入封かん成果物及び圧着ハガキ成果物別添「仕様内訳書No④」参照 千葉市役所医療政策課２・窓あき封筒※「仕様内訳書No③」令和7年4月22日(火) 千葉市役所医療政策課５ 対象者データ等引渡し(１)対象者データ(印字データ)・引き渡し回数：毎月2回(別添「仕様内訳書No④」のとおり)・引渡し場所：医療政策課・引渡し媒体：CD-R(パスワード設定)・ファイルレイアウト：CSV※印刷済みのデータ(CD-R)については、成果物納品時に、市に返却するものとする。 (２)外字データ((１)の磁気媒体に含める)引渡し媒体：CD-R千葉市が貸与する、外字ファイルからデータを取り込み出力する。 外字のうち、置き換えのできない文字についてはカナ表記とし、成果物納品時に市担当者に報告するものとする。 ６ 作業手順(１)各種帳票類を別紙「仕様内訳書No①、②、③」のとおり作成する。 ※校正は担当課が指示する回数行い、本機色校正を行う。 (２)各種帳票類の印字及び封入封かんについて、仮データを基に、事前テストを行い、市職員の事前確認を得るものとし、必要に応じて再テスト等の適切な対応を行う。 また、事前承認のための市におけるＯＣＲによる読み取りテストを別紙「仕様内訳書No⑥」のとおり行うため、テスト用のシール台紙及び予診票を用意すること。 ※印字テスト用のシール台紙及び予診票については各100枚程度とし、各テスト用シール台紙及び予診票は委託内容(作成数)に含まないものとする。 (３)毎月、別紙「仕様内訳書No④」に定められたデータ引き渡し日に、対象者データを受け取る。 (４)シール台紙、予診票及びハガキ等に市が指定するデータを印字する。 ※市が引渡した対象者データ(添付資料7「抽出ファイルレイアウト」参照)を基に、番号シール、番号入り予診票及びハガキに印字するためのプログラムを受託者が作成する。 ※印字内容のうち、宛名部分には日本郵便所定のカスタマーバーコードを印字する。 ※印字内容の詳細については、別紙「仕様内訳書No①」のとおり。 (５)上記印字した番号シール及び番号入り予診票等を別紙「仕様内訳書No⑦」のとおり封入封かんする。 ※封入封かん後、封筒の窓枠から宛先等(カスタマーバーコード)が視認できるか確認するとともに、郵便局にてカスタマーバーコードの読み取りテストを行うこと。 (６)封入封かんした成果物は、封入封かんパターン別に仕分けし、50件ごとに紐で把束し、段ボール箱に梱包のうえ、別紙「仕様内訳書No④」に定められた納品日に納品する。 納品時には、梱包内容がわかるように封入パターンの種別・量数を表示する。 ハガキについても同様とする。 (７)納入物の運搬等に関し、帳票類の梱包、配送等の手段は受託者が用意すること。 ７ 注意事項(１) 帳票類等の規格は、市職員が示すサンプルのとおりとすること。 (２) 本委託業務に係る詳細事項及び詳細工程については、市職員の指示に従うこと。 (３) 本委託業務の実施について不明な点は、市職員に確認し、又は指示を受けること。 (４) 本委託業務の作業場所は受注者の施設内とすること。 (５) 本委託業務に必要な機器等を自社内にて有すること。 本委託は個人情報を取り扱うため再委託は認めない。 (６) 本委託業務中、市職員が作業場内への立ち入りの際、作業工程について説明すること。 (７) 委託料の支払いは、各月ごとの実績数を以て受託者に支払うものとする。 また、請求書は各月末納品の検査終了後１０日以内に提出すること。 仕様内訳書No① 「番号シール」、「番号入り予診票」及び「ハガキ」の内容、印刷【２委託内容(１)、６作業手順(１)(４)】＊「シール台紙」について・作成するシール台紙の内容は「添付資料１－１」、「添付資料１－２」のとおり。 ３つ折りや切り離しが容易にできるように、ミシン目を入れるものとする。 また、市職員が指定する大きさに切り込みをいれ、容易にはがせるようにする。 ・シール台紙は３種類(パターンＡ、パターンＢ、パターンC)パターンA(「添付資料１－１」)：A4単票(297mm×210mm)×2枚(実質はA3×1枚)(宛名＋シール12枚綴り)＋(シール18枚綴り)パターンB(「添付資料１－１」)：A4単票(297mm×210mm)×1枚(宛名＋シール12枚綴り)パターンC(「添付資料１－２」)：A4単票(297mm×210mm)×1枚(宛名＋シール6枚綴り)・シール材質① 上質紙55kgベース ②普通粘着以上の糊 ③OCR読み取りに影響のない用紙・墨1色印刷・作成したシール台紙に、市が引渡す対象者データを基に「番号シール」を作成する。 ＊「番号入り予診票」について・市が様式を定めている「日本脳炎２期」、「ＤＴ」、「水痘」の予診票を作成する。 作成する予診票の内容は「添付資料２」、「添付資料３」、「添付資料４」のとおり。 種 別 規 格 紙 質9歳 日脳２期A4両面、２穴切取ミシン２本色上質・中厚口・藤11歳 ＤＴ色上質・中厚口・若草 12歳 ＤＴ(勧奨)2歳6か月 水痘(勧奨)A4片面、２穴、切取ミシン１本色上質・中厚口・びわ・予診票自体はＡ４サイズであるが、予診票には住所が記載されていないため、予診票に付加する形で住所等が印字されるスペースを作り、発送時にはその部分が窓開き封筒の窓部分に表示されるようにする。 なお、予診票と付加した部分の間にミシン目を入れて、予診票使用時に容易に切り離しができるようにする。 ・作成した予診票に、市が引渡す対象者データを基に「番号入り予診票」を作成する。 ・予診票はOCRにて読み取るため、線の太さ、位置、字体等の細かな校正に対応すること。 【例】 (×)太線がはみ出ている (○)太線が枠内に収まっている＊「ハガキ」について・作成するハガキの内容は「添付資料５」及び「添付資料６」のとおり。 ・ハガキサイズは、100mm×148mmとし、両面１色印刷とする。 ・圧着ハガキとし、裏面の記載事項について保護すること。 ・作成したハガキに、市が引き渡す対象者データを基に住所等の印字を行う。 ※ハガキの校正のみ年度途中に行う。 (「添付資料６」については４月頃、「添付資料５」については１０月頃)内容はあくまでも参考である。 以下ハガキの作業について同じ。 ○対象者データ等の印刷について＊番号シールの印刷[パターンA・Bは、出生時・0歳転入及び就学前転入児が対象][パターンCは、小学校６年生相当女子が対象]・番号シールの内容について、パターンA・Bは、「添付資料１－１」、パターンCは「添付資料１－２」を参照。 郵便番号・住所・宛先・バーコード・群・コード・発行No・予防接種番号・氏名・性別・生年月日(西暦で表記)を、印字する。 ※文字のフォント・大きさは市と協議して決定する。 ＜添付資料１－１、１－２との整合表＞① 郵便番号印字 データから「郵便番号」を印字する。 ② 群・コード・発行No印字 データから「群・コード‐発行No」を印字する。 ③ 住所印字 データから「区名漢字情報」「町名漢字情報」「番地漢字情報」「方書漢字情報」を印字する。 ④ 氏名印字 データから「氏名漢字」を印字する。 ただし、外字のうち、置き換えのできない文字(「■」表記も含む)については空欄とする。 ⑤ カスタマーバーコード印字 日本郵政所定のカスタマーコードを印字する。 ⑥ 生年月日印字 データから「生年月日(西暦)」を印字する。 ⑦ 性別印字 データから「性別」を印字する。 ⑧ 予防接種番号印字 データから「予防接種番号(９ケタ)」を印字する。 ⑨ 説明文印字 医療政策課職員が指定する説明文を印字する。 ＜印字例＞※サンプルとして渡す予診票のシール枠と同サイズとすること。 ＊予診票への印刷日本脳炎2期：翌月に9歳の誕生日を迎える方が対象ＤＴ ：翌月に11歳の誕生日を迎える方が対象ＤＴ(勧奨) ：翌月に12歳の誕生日を迎える方かつ、ＤＴ未接種の方が対象水痘(勧奨) ：翌月に2歳6か月を迎える方かつ、水痘未接種の方が対象・市が様式を定めた日本脳炎２期、ＤＴ及び水痘の予診票を作成し、市が引渡す対象者データを基に、予診票の予防接種番号・氏名・性別・生年月日の欄に印字する。 また、予診票に付加する形で作成した部分に、郵便番号・住所・宛先・バーコード・群・コードNoを印字する。 ゴシック体とし、文字の大きさは市と協議して決定する。 ＊ハガキへの印刷【MR２期接種勧奨】・ハガキの内容は「添付資料５」を参照表…郵便番号、住所、宛先、カスタマーバーコード、市担当課、群、コード、発行No裏…「添付資料５」のとおり・文字のフォント・大きさは市と協議して決定する。 【HPV(高校1年生女子)接種勧奨】・ハガキの内容は「添付資料６」を参照表…郵便番号、住所、宛先、カスタマーバーコード、市担当課、群、コード、発行 No裏…「添付資料６」のとおり・文字のフォント・大きさは市と協議して決定する。 氏名 千葉 太郎 男生年月日 西暦 ２０１８ 年 ２ 月 １４ 日フリガナ 性別9 予防接種番号 1 2 3 4 5 6 7 8千葉 太郎 男西暦 ２０１８ 年 ２ 月 １４ 日性別9 1 2 3 4 5 6 7 8No② 案内文の作成・印刷 【２委託内容(２)、６作業手順(１)】・案内文は４種類案内文(Ａ) Ａ４ １枚 片面 番号シール(パターンA・B)に同封案内文(Ｂ) Ａ４ １枚 片面 番号入り予診票(日本脳炎２期、ＤＴ)に同封案内文(Ｃ) Ａ４ １枚 両面 番号入り予診票(ＤＴ勧奨)に同封案内文(Ｄ) Ａ４ １枚 両面 番号入り予診票(水痘勧奨)に同封案内文(Ｅ) Ａ４ １枚 両面 番号シール(パターンC)に同封・紙質：上質紙 厚さ：A判２８K・墨1色印刷・医療政策課から指示を受け作成※印刷データは落札後速やかに委託業者に送付。 ・作成した案内文は「番号シール」または「番号入り予診票」と同封する。 No③ 発送用封筒の作成・印刷 【２委託内容(３)、６作業手順(１)】・窓開き封筒・縦112×横221 封筒(日本工業規格長形3号)、古紙含有(グリーン購入法適合製品)・窓開き部分：縦約45mm×90mm、グラシン紙等のリサイクル可能な素材・表面1色印刷、千葉市ロゴマーク及び「予防接種のご案内」等を印字する。 ※印刷データは、落札後速やかに委託業者へ送付。 事前に見本を作成し、市の了承を得ること。 No④ 業務スケジュール等【３封入封かん等(１)、４納品場所・納品日、５対象者データ等引渡し、６作業手順(３)(６)】※成果物は、上記の印字する帳票類に加え案内文を作成し封入封かんしたもの。 (ただし、圧着ハガキの場合は印字のみ)月 回 作成する帳票類４月 １回目 4月15日 火 4月22日 火 シール及び予診票１回目 5月7日 水 5月14日 水 シール及び予診票２回目 5月20日 火 5月27日 火 シール１回目 6月3日 火 6月10日 火 シール及び予診票２回目 6月17日 火 6月24日 火 シール、HPVハガキ１回目 7月1日 火 7月8日 火 シール及び予診票２回目 7月15日 火 7月22日 火 シール１回目 8月5日 火 8月12日 火 シール及び予診票２回目 8月19日 火 8月26日 火 シール１回目 9月2日 火 9月9日 火 シール及び予診票２回目 9月17日 水 9月24日 水 シール１回目 10月7日 火 10月14日 火 シール及び予診票２回目 10月21日 火 10月28日 火 シール１回目 11月4日 火 11月11日 火 シール及び予診票２回目 11月18日 火 11月25日 火 シール１回目 12月2日 火 12月9日 火 シール及び予診票２回目 12月16日 火 12月23日 火 シール１回目 1月6日 火 1月13日 火 シール、予診票、MRハガキ２回目 1月20日 火 1月27日 火 シール１回目 2月3日 火 2月10日 火 シール及び予診票２回目 2月17日 火 2月24日 火 シール１回目 3月3日 火 3月10日 火 シール及び予診票２回目 3月17日 火 3月24日 火 シールデータ引き渡し日 納品日５月６月７月２月３月９月１０月１１月１２月１月８月No ⑤ 各 月 の 封 入 物 及 び 予 定 作 成 数 【 ３ 封入封かん等 (２)】４月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒 2,000 2,000合計 4,675 4,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0５月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0６月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) 4,000 4,000 ハガキ再発行用封筒合計 6,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 4,000 800 1,400 375 100 0７月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) 4,500 4,500 4,500 4,500 ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 7,175 7,175 625 175 4,500 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 4,500※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、 発送用封筒の作成数(推計数)８月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0９月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0１０月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0１１月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)１２月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0１月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) 2,500 2,500 ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 5,175 2,675 625 175 0 700 1,075 100 2,500 0 800 1,400 375 100 0２月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0３月対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(パターンC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 625 625 625 625 ～50g就学時転入 175 175 175 175 ～50g９歳(日脳２期) 700 700 700 700 ～50g１１歳(DT) 700 700 700 700 ～50g１２歳(DT勧奨) 375 375 375 375 ～50gMR２期(勧奨) ハガキ水痘(勧奨) 100 100 100 100 ～50g13歳女子(HPV) ～50g16歳女子(HPV勧奨用) ハガキ再発行用封筒合計 2,675 2,675 625 175 0 700 1,075 100 0 0 800 1,400 375 100 0※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数)No⑥ 読み取りテストについて 【６作業手順(２)】作成した「番号シール」「予診票」「ハガキ」に市が引き渡す仮の対象者データで必要事項を印字したものを市へ提出して事前承認を受ける。 なお、市が行うＯＣＲによる読み取りテストの実施時期は以下のとおりとする。 番号シール 4月中旬(提出先及びテストの実施場所：医療政策課)予診票(日脳、ＤＴ、水痘)ハガキ(ＨＰＶ) 5月下旬(提出先：医療政策課)校正は4月頃からハガキ(ＭＲ２期) 12月上旬(提出先：医療政策課)校正は10月頃からNo⑦ 封入内容について 【６作業手順(５)】対 象 者 群 封 入 物 発送方法出生児・0歳転入児 A 番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA：A4×2枚)、案内文(A)窓開き封筒未就学転入児 B 番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB：A4)、案内文(A)翌月に9歳の誕生日を迎える方 C 番号入り予診票(日本脳炎２期)、案内文(B)翌月に11歳の誕生日を迎える方 D 番号入り予診票(ＤＴ)、案内文(B)翌月に12歳の誕生日を迎え、かつＤＴ未接種の方F 番号入り予診票(ＤＴ)、案内文(C)年度末時点で13歳かつHPVワクチンの接種を完了していない方L 番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝC：A4)、案内文(E)小学校就学前1年間にあり、かつMR2期未接種の方G ―圧着ハガキ 年度末時点で16歳かつHPVワクチンの接種を完了していない方K ―翌月に2歳6か月を迎え、かつ水痘未接種の方H、I 番号入り予診票(水痘)、案内文(D)窓開き封筒市から引き渡す対象者リストの「群」に応じてそれぞれの封入物をいれて発送する。 年間対象者数(推計)窓開き封筒番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝA)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝB)番号シール(ﾊﾟﾀｰﾝC)番号入り予診票(日脳)番号入り予診票(DT)番号入り予診票(水痘)ハガキ(MR2期)ハガキ(HPV)案内文(A)案内文(B)案内文(C)案内文(Ｄ)案内文(E)適用出生時・０歳転入 7,500 7,500 7,500 7,500 ～50g就学時転入 2,100 2,100 2,100 2,100 ～50g９歳(日脳２期) 8,400 8,400 8,400 8,400 ～50g１１歳(DT) 8,400 8,400 8,400 8,400 ～50g１２歳(DT勧奨) 4,500 4,500 4,500 4,500 ～50gMR２期(勧奨) 2,500 0 2,500 ハガキ水痘(勧奨) 1,200 1,200 1,200 1,200 ～50g13歳女子(HPV) 4,500 4,500 4,500 4,500 ～50g16歳女子(HPV勧奨用) 4,000 0 4,000 ハガキ再発行用封筒 2,000 2,000合計 45,100 38,600 7,500 2,100 4,500 8,400 12,900 1,200 2,500 4,000 9,600 16,800 4,500 1,200 4,500封入封緘件数 36,600印字件数(ハガキ分を除く) 36,600ハガキ(印刷、印字、圧着) 6,500※番号シール(シール台紙の作成含む)、番号入り予診票(予診票の作成を含む)、ハガキ、案内文、発送用封筒の作成数(推計数) 〒０００－００００ 千葉市中央区千葉港１－１ 肩書き・マンション名 千葉 太郎 様 ( 保護者 様)予防接種番号シール送付のご案内①市内協力医療機関にて定期予防接種を受ける場合、添付されている予防接種番号シールを予診票に貼ってください。 ②予診票は、市内協力医療機関、各区保健福祉センター健康課、医療政策課でお配りしています。 ③シールを紛失してしまったときなどのために、母子健康手帳に1枚貼っておくことをおすすめします。 (予防接種番号が確認できれば、シールなしでも接種を受けられます)。 紛失した場合は再発行手続きが必要となりますので、医療政策課のホームページをご覧になるか、電話(043-238-9941)で、お問い合わせください。 ④市外に転出した場合は、千葉市の予診票・シールは使えませんので、転出先の自治体に、予防接種の受け方を確認してください。 予防接種番号 予防接種番号フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名予防接種番号 予防接種番号氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号 予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名予防接種番号 予防接種番号氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号 予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名予防接種番号 予防接種番号氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 Ｂ３－０００００【※カスタマーバーコード】④添付資料１－１フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号 予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名予防接種番号 予防接種番号氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号 予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名↓予防接種番号フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名予防接種番号 予防接種番号氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号 予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名予防接種番号フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名予防接種番号 予防接種番号氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号 予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 氏名 氏名 〒０００－００００ 千葉市中央区千葉港１－１ 肩書き・マンション名 千葉 太郎 様 ( 保護者 様)予防接種番号 予防接種番号①市内協力医療機関にて定期予防接種を受ける場合、この予防接種番号シールを予診票に貼ってください。 ②予診票は、市内協力医療機関、各区保健福祉センター健康課、医療政策課でお配りしています。 ③シールを紛失してしまったときなどのために、母子健康手帳に1枚貼っておくことをおすすめします。 (予防接種番号が確認できれば、シールなしでも接種を受けられます)。 紛失した場合は再発行手続きが必要となりますので、医療政策課のホームページをご覧になるか、電話(043-238-9941)で、お問い合わせください。 ④市外に転出した場合は、千葉市の予診票・シールは使えませんので、転出先の自治体に、予防接種の受け方を確認してください。 予防接種番号シール送付のご案内氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日予防接種番号氏名 氏名フリガナ 性別 フリガナ 性別予防接種番号生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日予防接種番号予防接種番号性別 フリガナ↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 性別氏名フリガナ↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 ↑ ここから切り離してください。 生年月日 西暦年 月日 生年月日 西暦年 月日氏名添付資料１－２②③④⑤⑥⑦⑧⑨Ｂ３－０００００【※カスタマーバーコード】①④④※ミシン目 ↓※ミシン目 ↓定期接種として公費(無料)で接種できるのは、高校１年生相当の３月３１日までです。 接種完了に半年程度かかりますので、接種を希望される場合は、余裕をもった接種スケジュールをたてましょう。 ⑨※９歳の誕生日をむかえてから接種してください。 ０３ 日本脳炎 予防接種予診票：第２期(９歳以上13歳未満) 千葉市 ０２ 日脳２※この用紙は、機械で読み取りますので、黒ボールペンで丁寧に書いてください。 年(↑予防接種番号シールをはってください。 印字されている場合は貼付不要です) 診察前の体温 度 分氏名 保護者氏名 保護者の方は、太線枠内を記入してください。 住所 千葉市 区 電話 ― ―予防接種番号月 日フリガナ 性別 実 施 日 ※医療機関記載欄西暦 2 0子の満年齢歳 か月 ※９歳以上が対象 生年月日 西暦 年月日接種を受ける方の発育歴についておたずねします。 あった なかった出生体重( )ｇ 分娩時や出生後に異常がありましたか。 乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。 ある ない質問事項 回答欄 医師記入欄今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。 いいえ はい１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか。 病名( 月 日：)はい いいえ１か月以内に、予防接種を受けましたか。 日付:種類 ( 月 日：) はい いいえ今日体に具合の悪いところがありますか。 はい いいえ 具体的な症状を書いてください。 ( )最近１か月以内に病気にかかりましたか。 病名( 月 日：) はい いいえひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか。 (歳 か月頃) はい いいえ そのとき熱がでましたか。 はい いいえ生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他のはい いいえ病気にかかり、医師の診察(投薬など)を受けていますか。 病名() その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 いいえ はい薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい いいえこれまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 ある ない 予防接種名()６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか。 はい いいえ今日の予防接種について質問がありますか。 ある場合( ) はい いいえ近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった方はいますか。 はい いいえ近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。 はい いいえ有効期限 西暦年月日接種の適否 接種量 接種医師名(接種否の場合は判定医師) コードメーカー名 実施医療機関名 コードLot.No(注)ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が出ないことがあります。 日本脳炎予防接種 第２期 (医療機関控用)１ 被接種者氏名()生年月日年月日２ 住所 千葉市 区３ 接種年月日年月日 メーカー名LotNo医師の記入欄保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印１． 適２． 否 1 0.5ml 皮下接種 日本脳炎予防接種 第２期 (保護者控用)１ 被接種者氏名()生年月日年月日２ 住所 千葉市 区３ 医療機関名４ 接種年月日年月日 メーカー名LotNo保護者(または代理者)の記入欄 (※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です)医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解したうえで、接種することに ( 同意します ・ 同意しません )。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 「同意しません」は接種できません。 この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解のうえ、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。 保護者(または代理者)自署【健康被害救済制度について】 予防接種を受けた後、接種局所のひどい腫れ、高熱、ひきつけなどの症状があったら、かかりつけ医の診察を受け、医療政策課までご連絡ください。 障害を残すなどの健康被害が生じた場合は、予防接種法に基づく健康被害救済制度が受けられる場合があります。 日本脳炎【病気の説明】 日本脳炎ウイルスの感染で起こります。 ヒトから直接ではなく、ブタの体内で増えたウイルスがコガタアカイエカによって媒介され感染します。 潜伏期は7～10日で、高熱、頭痛、嘔吐、意識障害及びけいれんなどの症状を示す急性脳炎です。 死亡率や後遺症を残す率が高く、また神経学的後遺症を残す人も多くいます。 【副反応】 接種後3日以内に発熱がみられ、咳漱、鼻漏、接種部位の発赤・腫れなどが見られます。 【予防接種を受けることがことができない方】 ①明らかに発熱(37.5℃以上)をしているお子さん。 ②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかなお子さん。 ③その日に受ける予防接種の接種液に含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがあるお子さん。 ④その他、かかりつけ医が不適当な状態と判断した場合。 【予防接種を受ける際に注意を必要とするお子さん】 ①心臓病・腎臓病・血液の病気や発育障害で治療を受けているお子さん。 ②予防接種で2日後以内に発熱、全身性発疹等のアレルギーと思われる症状がみられたお子さん。 ③過去にけいれん(ひきつけ)を起こしたことがあるお子さん。 ④過去に免疫不全の診断がなされているお子さん及び近親者に先天性免疫不全症の方がいるお子さん。 ⑤ワクチンにはその製造過程における培養に使う卵の成分、抗生物質、安定剤などが入っているものがあるので、 これらにアレルギーがあるといわれたことがあるお子さん。 ⑥家族の中で、または遊び友達、クラスメートの間に、麻しん(はしか)、風しん、おたふくかぜ、水痘(水ぼうそ う)などの病気が流行している時で、予防接種を受ける本人が病気にかかっていないお子さん。 【予防接種を受けたあとの一般的な注意点】 ①予防接種を受けたあと30分間は、医療機関でお子さんの様子を観察するか、かかりつけ医と すぐ連絡を とれるようにしておきましょう。 急な副反応がこの間に起こることがあります。 ②不活化ワクチンでは1週間は副反応出現に注意しましょう。 ③接種部位は清潔に保ちましょう。 入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。 ④接種当日は、激しい運動は避けましょう。 ⑤接種後、接種部位の異常な反応や体調の変化があった場合は、速やかにかかりつけ医の診察を受けま しょう。 ※１１歳の誕生日をむかえてから接種してください。 ０３ ＤＴ(ジフテリア破傷風) 予防接種予診票 千葉市 ０１ ＤＴ※この用紙は、機械で読み取りますので、黒ボールペンで丁寧に書いてください。 年(↑予防接種番号シールをはってください。 印字されている場合は貼付不要です) 診察前の体温 度 分氏名保護者氏名 保護者の方は、太線枠内を記入してください。 住所 千葉市 区 電話 ― ―予防接種番号月 日フリガナ 性別 実 施 日 ※医療機関記載欄西暦 2 0子の満年齢歳 か月※１１歳以上が対象 生年月日 西暦 年月日接種を受ける方の発育歴についておたずねします。 あった なかった出生体重( )ｇ 分娩時や出生後に異常がありましたか。 乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。 ある ない質問事項 回答欄 医師記入欄今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。 いいえ はい１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか。 病名( 月 日：)はい いいえ１か月以内に、予防接種を受けましたか。 日付:種類 ( 月 日：) はい いいえ今日体に具合の悪いところがありますか。 はい いいえ 具体的な症状を書いてください。 ( )最近１か月以内に病気にかかりましたか。 病名( 月 日：) はい いいえひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか。 (歳 か月頃) はい いいえ そのとき熱がでましたか。 はい いいえ生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他のはい いいえ病気にかかり、医師の診察(投薬など)を受けていますか。 病名( ) その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 いいえ はい薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい いいえこれまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 ある ない 予防接種名()６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか。 はい いいえ今日の予防接種について質問がありますか。 ある場合( ) はい いいえ近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった方はいますか。 はい いいえ近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。 はい いいえ有効期限 西暦年月日接種の適否 接種量 接種医師名(接種否の場合は判定医師) コードメーカー名 実施医療機関名 コードLot.No(注)ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が出ないことがあります。 ＤＴ(ジフテリア破傷風)予防接種 (医療機関控用)１ 被接種者氏名()生年月日年月日２ 住所 千葉市 区３ 接種年月日年月日 メーカー名LotNo医師の記入欄保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印１． 適２． 否 3 0.1ml 皮下接種 ＤＴ(ジフテリア破傷風)予防接種 (保護者控用)１ 被接種者氏名()生年月日年月日２ 住所 千葉市 区３ 医療機関名４ 接種年月日年月日 メーカー名LotNo保護者(または代理者)の記入欄 (※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です)医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解したうえで、接種することに ( 同意します ・ 同意しません )。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 「同意しません」は接種できません。 この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解のうえ、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。 保護者(または代理者)自署【健康被害救済制度について】 予防接種を受けた後、接種局所のひどい腫れ、高熱、ひきつけなどの症状があったら、かかりつけ医の診察を受け、医療政策課までご連絡ください。 障害を残すなどの健康被害が生じた場合は、予防接種法に基づく健康被害救済制度が受けられる場合があります。 DT : ジフテリア破傷風【病気の説明】《ジフテリア：Ｄ》 ジフテリア菌の飛沫感染で、口や鼻に入って発症します。 しかし、ジフテリアは感染しても10％程度の人に症状が出るだけで、残りの人は症状がでない保菌者となり、その人を通じて感染することもあります。 症状は高熱、のどの痛みや強い炎症があります。 菌の出す毒素によって心筋障害や神経麻痺を起こす場合があります。 国内での発生は年間0～1名程度です。 《破傷風：Ｔ》 土の中にいる破傷風菌が傷口から体内へ入ることによって感染します。 菌が体の中で増えると、菌の出す毒素のために、筋肉のけいれんを起こします。 最初は口が開かなくなるなどの症状で気付かれ、やがて全身のけいれんを起こすようになり、治療が遅れると死に至ることもある病気です。 患者の半数は本人や周りの人では気が付かない程度の軽い刺し傷が原因です。 【副反応】 主な副反応は、接種部位の発赤、腫れ、しこり、発熱です。 また、まれですが、ショック、アナフィラキシー様症状、血小板減少性紫斑病、脳症、けいれんも現れることがあります。 【予防接種を受けることがことができない方】 ①明らかに発熱(37.5℃以上)をしているお子さん。 ②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかなお子さん。 ③その日に受ける予防接種の接種液に含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがあるお子さん。 ④その他、かかりつけ医が不適当な状態と判断した場合。 【予防接種を受ける際に注意を必要とするお子さん】 ①心臓病・腎臓病・血液の病気や発育障害で治療を受けているお子さん。 ②予防接種で2日後以内に発熱、全身性発疹等のアレルギーと思われる症状がみられたお子さん。 ③過去にけいれん(ひきつけ)を起こしたことがあるお子さん。 ④過去に免疫不全の診断がなされているお子さん及び近親者に先天性免疫不全症の方がいるお子さん。 ⑤ワクチンにはその製造過程における培養に使う卵の成分、抗生物質、安定剤などが入っているものがあるので、 これらにアレルギーがあるといわれたことがあるお子さん。 ⑥家族の中で、または遊び友達、クラスメートの間に、麻しん(はしか)、風しん、おたふくかぜ、水痘(水ぼうそ う)などの病気が流行している時で、予防接種を受ける本人が病気にかかっていないお子さん。 【予防接種を受けたあとの一般的な注意点】 ①予防接種を受けたあと30分間は、医療機関でお子さんの様子を観察するか、かかりつけ医と すぐ連絡を とれるようにしておきましょう。 急な副反応がこの間に起こることがあります。 ②不活化ワクチンでは1週間は副反応出現に注意しましょう。 ③接種部位は清潔に保ちましょう。 入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。 ④接種当日は、激しい運動は避けましょう。 ⑤接種後、接種部位の異常な反応や体調の変化があった場合は、速やかにかかりつけ医の診察を受けま しょう。 ※この用紙は、機械で読み取りますので、黒ボールペンで丁寧に書いてください。 ←1回目は1、 2回目は2を記入してください保護者(または代理者)の記入欄 (※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です)医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解したうえで、接種することに ( 同意します ・ 同意しません )。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 「同意しません」は接種できません。 この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解のうえ、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。 保護者(または代理者)自署(注)ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が出ないことがあります。 水痘予防接種 (医療機関控用)１ 被接種者氏名()生年月日年月日２ 住所 千葉市 区３ 接種年月日年月日 メーカー名LotNo医師の記入欄保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印１． 適２． 否 1 0.5ml 皮下接種はい いいえ近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。 はい いいえ 保護者の方は、太線枠内を記入してください。 接種の適否 接種量 接種医師名(接種否の場合は判定医師) コードLot.No今日の予防接種について質問がありますか。 ある場合( ) はい いいえメーカー名有効期限 西暦年月日近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった方はいますか。 実施医療機関名 コード６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか。 はい いいえ生まれてから今までに、みずぼうそうと診断を受けたことはありますか。 はい いいえ薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい いいえこれまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 ある ない 予防接種名()いいえ生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他のはい いいえ 病気にかかり、医師の診察(投薬など)を受けていますか。 病名( ) その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 いいえ はいひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか。 (歳 か月頃) はい いいえ そのとき熱がでましたか。 はい１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか。 病名( 月 日：)はい いいえ１か月以内に、予防接種を受けましたか。 (日付:種類)はい いいえ ( 月 日： ) ( 月 日： ) ( 月 日： ) ( 月 日： ) ( 月 日： ) ( 月 日： )今日体に具合の悪いところがありますか。 はい いいえ 具体的な症状を書いてください。 ( )最近１か月以内に病気にかかりましたか。 はい いいえ 病名( 月 日：)あなたのお子さんの発育歴についておたずねします。 あった なかった出生体重( )ｇ 分娩時に異常がありましたか。 出生後に異常がありましたか。 あった なかった乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。 ある ない質問事項 回答欄 医師記入欄今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。 いいえ はい診察前の体温 度 (↑予防接種番号シールをはってください)保護者氏名氏名子の満年齢歳 か月 分生年月日 西暦 年月日０１ 水痘(みずぼうそう) 予防接種予診票 千葉市 ０３ 水痘接種回数 実 施 日 ※医療機関記載欄西暦 2 0 年 月住所 千葉市 区 電話 ― ―予防接種番号日フリガナ 性別郵便はがき転送不要〒０００－００００ B1-000001千葉市○○区○○町○○－○○○○○○○マンション○○○号○○ ○○ 様 (保護者様)重要一本線に※群・コード‐発行NO※カスタマーバーコード添付資料５予防接種の大切なお知らせ〒２60-8722千葉市中央区千葉港1-1千葉市役所 医療政策課麻しん・風しん(ＭＲ)第２期定期予防接種未接種の方へ麻しん・風しん予防接種は、第１期と第２期の計２回の接種を受けることにより十分な免疫を獲得することができます。 第２期の予防接種がまだお済みでない方は、定期接種として無料で受けられる期限が近づいていますので、忘れずに接種を受けましょう。 ※定期接種時期第１期：１歳以上２歳未満第２期：小学校入学前年度の１年間かつ５歳以上７歳未満(このお知らせは、麻しん・風しん(ＭＲ)第２期の対象者で、令和７年９月末までに予防接種がお済みでない方にお送りしています。 転入者の方や行き違いで、すでに接種済みの方に送付された際にはご容赦下さい。 )＜接種期限＞令和８年3月31日(月)まで※接種期限を過ぎると任意接種となり、全額自己負担となります。 ＜接種方法＞母子健康手帳及び予防接種番号シールを持参し、市内の予防接種協力医療機関等で接種を受けてください。 ※医療機関によっては予約が必要です。 ※紛失等により予防接種番号シールの再発行が必要な場合は、市ホームページFAQ(QRコード参照)の「予防接種番号シールが手元にない場合」をご参照ください。 ◎麻しん風しん予防接種及び協力医療機関の情報は千葉市予防接種 麻しん風しん で、検索千葉市役所 医療政策課TEL043-238-9941 FAX043-245-5554(土日祝を除く８時30分～17時30分)郵便はがき転送不要〒０００－００００ B1-000001千葉市○○区○○町○○－○○○○○○○マンション○○○号○○ ○○ 様 (保護者様)〒260-8722千葉市中央区千葉港1－1千葉市医療政策課 予防接種事業推進班※群・コード‐発行NO※カスタマーバーコード添付資料６重要 定期予防接種のお知らせHPV(ﾋﾄﾊﾟﾋﾟﾛｰﾏｳｲﾙｽ)ワクチン定期予防接種対象者の方へ(このお知らせは、HPVワクチンの定期接種対象者のうち、千葉市で２月末までの接種完了が確認できなかった方にお送りしています。 行き違いで、すでに接種完了済みの方に送付された際はご容赦下さい。 )HPVワクチンの接種は、子宮頸がんの原因となるウイルスの感染予防効果があります。 小学校６年生から高校１年生相当の３月末までの女子は、無料で接種が受けられます。 ワクチン接種を完了するまでに６か月程度かかりますので、接種を希望する場合は、余裕をもって接種しましょう。 ＜接種期限＞高校１年生相当の３月末まで※接種期限を過ぎると任意接種となり、全額自己負担となります。 ＜接種方法＞市内の予防接種協力医療機関等に予約の上、母子健康手帳及び予防接種番号シールを持参し、接種してください。 ※予診票は各医療機関に備え付けてあります。 ※４価(ｶﾞｰﾀﾞｼﾙ)、２価(ｻｰﾊﾞﾘｯｸｽ)ﾜｸﾁﾝに加え、より多くのｳｲﾙｽに対応した９価(ｼﾙｶﾞｰﾄﾞ 9)ﾜｸﾁﾝの接種も令和5年４月から可能になりました。 同じﾜｸﾁﾝでの接種完了が原則ですが、残りの接種を9価ﾜｸﾁﾝで希望する場合は医師にご相談ください。 ※1４歳以下で、９価HPVワクチン(ｼﾙｶﾞｰﾄﾞ９)を初回接種した場合、通常3回の接種を２回で完了させることができます。 (２・4価ﾜｸﾁﾝを接種している場合は3回)★HPVワクチン及び協力医療機関の詳しい情報は千葉市 HPVワクチン で、検索千葉市医療政策課 予防接種事業推進班TEL043-238-9941(土日祝を除く８時30分～17時30分)レイアウト名 子供抽出データ 媒体名 －引用符 あり("") ファイル名(※1) 接種yyyymm_k.csv形式 可変長/ｶﾝﾏ区切り コード SHIFT JIS最大レコード長 583 Byte 作成日 2024.08.14(1/1)№ 項目名 最大Byte数 備考1 予防接種番号 92 カナ氏名 100 空白3 漢字氏名 2004 生年月日 10 yyyy/mm/dd5 群 2 (※2)6 性別 2 “男”or“女”7 外字フラグ 1 “1” or “”8 注意フラグ 1 “1” or “”9 区コード 110 郵便番号 8 xxx-xxxx11 区名漢字情報 1012 町名漢字情報 2013 番地漢字情報 8014 方書漢字情報 10015 郵便バーコード 2316 通知日 10 yyyy/mm/dd(抽出処理を行った日付)17 発行No 6 群別の連番※1 ファイル名：yyyy：発送年mm：発送月k：発送回※2A ：シール２枚B ：シール１枚C ：予診票１枚(日本脳炎２期用)D ：予診票１枚(二種混合用)F ：予診票１枚(二種混合勧奨用)G ：ハガキ(麻しん風しん勧奨用)H ：予診票１枚(水痘勧奨用)I ：予診票１枚(水痘勧奨用)K ：接種勧奨HPV用(16歳=高1 女子)L ：個別通知HPV用(13歳=中1 女子)■K及びLの場合、群＋回数となる(2byte)。 それ以外の場合、群(1byte)のみ。 例)K0～K2L0～L2※注意していただきたい点・桁数が多い項目(No.2 カナ氏名、No.3 漢字氏名、No.13 番地漢字情報、No.14 方書漢字情報)・外字フラグ：1の場合の対応添付資料７