令和2年度 山梨労働局建築物法定点検業務委託（令和3年1月18日公示）

令和2年度 山梨労働局建築物法定点検業務委託（令和3年1月18日公示） 公示第３－８号入 札 公 告次のとおり一般競争入札に付します。 令和３年１月１８日支出負担行為担当官山梨労働局総務部長 今井 修司１ 調達内容(１)件名令和２年度山梨労働局建築物法定点検業務委託(２)履行場所山梨県内(対象建築物は山梨労働局外１２件)(３)業務内容建築基準法第１２条第４項又は官公庁施設の建設等に関する法律第１２条第２項に基づく点検(４)履行期間契約日～令和３年３月３１日(水)(５)入札方法入札金額は総価で行う。 なお、落札者決定にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１０％に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。 )をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税にかかる課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。 ２ 競争参加資格(１)予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しない者であること。 (２)予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること。 (３)令和０１・０２年度(平成３１・３２年度)厚生労働省競争参加資格において、「関東甲信越地域」で、工種区分が「建築関係コンサルタント業務」の資格を有し、等級が「Ｂ」又は「Ｃ」に格付けされている者であること。 (会社更正法(平成１４年法律第１５４号)に基づき更正手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者については、手続開始の決定後、関東甲信越地域で一般競争参加資格の再認定を受けていること。 )(４)会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(上記(３)の再認定を受けた者を除く。 )でないこと。 (５)厚生労働省から、指名停止の措置を受けている期間中ではないこと。 (６)過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分等を受けていないこと。 (７)社会保険等(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会が官掌するもの)、船員保険、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。 )に加入(加入義務がある場合)し、該当する制度の保険料の滞納がないこと。 (入札書提出期限の直近２年間)(８)本業務の実施に先立ち、業務責任者を選任し、通知できること。 (９)資格審査申請書又は添付書類に虚偽の事実を記載していないと認められる者であること。 (10)経営の状況又は信用度が極度に悪化していないと認められる者であること。 ３ 入札書の提出場所等(１)入札書の提出場所、契約条項を示す場所、入札説明書の交付場所及び問い合わせ先〒400-8577 山梨県甲府市丸の内１－１－１１山梨労働局総務部総務課会計第一係 七海・山本 電話055-225-2850(２)入札説明書等の交付期限令和３年２月２日(火)午後４時３０分(３)現場説明会 実施しない。 (４)入札参加申込書等の提出期限令和３年２月２日(火)午後５時(５)入札書の提出期限令和３年２月３日(水)午前９時５０分(６)開札の日時及び場所日時：令和３年２月３日(水)午前１０時００分場所：※新型コロナウイルス感染症対策のため、開札会場は開設しない。 ４ 電子調達システムの利用本案件は、電子調達システムで行う。 なお、電子調達システムによりがたい者は、発注者に所定の様式にて事前に申し出た場合に限り紙入札方式に変えることができる。 ５ その他(１)契約手続において使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨(２)入札保証金及び契約保証金 ： 免除(３)入札者に要求される事項この一般競争入札に参加を希望する者は、入札説明書に明記されている競争参加資格確認資料(以下「資料」という)を、指定する期日までに提出しなければならない。 なお、提出した資料について説明を求められたときは、これに応じなければならない。 提出された資料を審査の結果、当該案件を履行できると認められた者に限り入札の参加対象とする。 (４)入札の無効本公告に示した競争参加資格のない者の提出した入札書、入札者に求められる義務を履行しなかった者の提出した入札書、その他入札の条件に違反した者の提出した入札書は無効とする。 (５)契約書作成の要否 ： 要(６)落札者の決定方法本公告に示した業務を履行できると支出負担行為担当官が判断した入札者であって、予算決算及び会計令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で、最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。 (７)手続きにおける交渉の有無 ： 無(８)その他その他詳細は、入札説明書による。 令和２年度山梨労働局建築物法定点検業務委託入札説明書山梨労働局総務部総務課1令和２年度山梨労働局建築物法定点検業務委託に係る入札公告に基づく一般競争入札については、会計法、予算決算及び会計令に定めるもののほか、この入札説明書による。 １ 公告日 令和３年１月１８日２ 契約担当官等 支出負担行為担当官 山梨労働局総務部長 今井 修司３ 担当係〒400-8577 甲府市丸の内１－１－１１山梨労働局総務部総務課会計第一係 七海、山本℡ 055-225-2850 FAX 055-225-2780４ 契約内容(１)件 名 令和２年度山梨労働局建築物法定点検業務委託(２)履行場所 山梨県内(対象建築物は山梨労働局外１２件 仕様書別添－１による)(３)業務内容 仕様書による(４)履行期間 契約日から令和３年３月３１日(水)(５)入札方法 本業務は提出資料、入札を電子調達システムで行う。 ただし、以下の点に留意すること。 ア 当初より、電子入札によりがたい者は、発注者の承諾を得て紙入札方式に代えるものとする。 イ 電子調達システムによる手続きに入った後に、紙入札方式への途中変更は原則として認めないものとするが、応札者側にやむを得ない事情があり、全体入札手続きに影響がないと発注者が認めた場合に限り、例外的に認めるものとする。 ウ 以下、本説明において、これまでの紙入札方式による場合の記述部分は、全て上記の発注者の承諾を前提として行われるものとする。 ５ 競争参加資格(１)予算決算及び会計令(以下「予決令」という。 )第７０条及び７１条に規定される次の事項に該当する者は、競争に参加する資格を有さない。 ア 当該契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者。 ただし、未成年者、被補佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者については、この限りではない。 イ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第３２条第１項各号に掲げる者ウ 以下の各号のいずれかに該当し、かつその事実があった後３年を経過していない者。 その者を代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても同様とする。 2(ア)契約の履行にあたり故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者(イ)公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を得るために連合した者(ウ)落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者(エ)監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者(オ)正当な理由がなくて契約を履行しなかった者(カ)契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行った者(キ)この項(この号を除く。 )の規定により一般競争に参加できないこととされている者を契約締結又は契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者エ 前項ウの規定に該当する者を入札代理人として使用する者(２)令和０１・０２年度(平成３１・３２年度)厚生労働省競争参加資格のうち、競争参加地域「関東・甲信越地域」の工種区分「建築関係コンサルタント業務」の資格を有し、等級が「Ｂ」又は「Ｃ」に格付けされている者であること。 (会社更正法(平成１４年法律第１５４号)に基づき更正手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者については、手続開始の決定後、関東甲信越地域で一般競争参加資格の再認定を受けていること。 )(３)会社更生法に基づき更正手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(上記(２)の再認定を受けた者を除く。 )でないこと。 (４)厚生労働省から、指名停止の措置を受けている期間中ではないこと。 (５)過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分等を受けていないこと。 (６)社会保険等(厚生年金保険、健康保険(全国健康保険協会が官掌するもの)、船員保険、国民年金、労働者災害補償保険及び雇用保険をいう。 )に加入(加入義務がある場合)し、該当する制度の保険料の滞納がないこと。 (入札書提出期限の直近２年間)(７)本業務の実施に先立ち、業務責任者を選任し、通知できること。 (８)資格審査申請書又は添付書類に虚偽の事実を記載していないと認められる者であること。 (９)経営の状況又は信用度が極度に悪化していないと認められる者であること。 (10)令和０１・０２年度(平成３１・３２年度)厚生労働省競争参加資格審査に関する問い合わせ先〒400-8577 甲府市丸の内１－１－１１山梨労働局総務部総務課会計第一係℡ 055-225-2850 FAX 055-225-27803６ 入札説明書の交付場所及び期限(１)入札説明書の交付場所上記３に同じ。 また、山梨労働局ホームページに掲載を行う。 (２)入札説明書の交付期限令和３年２月２日(火)午後４時３０分７ 競争参加資格の確認等(１)本競争の参加希望者は、上記５に掲げる競争参加資格を有することを証明するため、次に従い、競争参加資格確認資料(以下「資料」という。 )を提出し、支出負担行為担当官から競争参加資格の有無について確認を受けなければならない。 なお、期限までに資料を提出しない者並びに競争参加資格がないと認められた者は、本競争に参加することが出来ない。 ア 提出期限：令和３年２月２日(火)午後５時イ 提出場所：上記３に同じウ 提出方法：資料の提出は、電子調達システムにより受付を行う。 ただし、発注者の承諾を得て紙入札方式に代えた場合は、持参又は郵送することとし、上記イの場所に提出。 ＦＡＸによるものは受け付けない。 (２)資料は、次のとおり。 ・入札参加申込書(別紙－１)・資格審査結果通知書(写)・誓約書(別紙－２)・保険料納付に係る申立書(別紙－３)・自己申告書(別紙－４)(３)競争参加資格の確認は、資料の提出をもって行うものとし、その結果は原則として電子調達システムにて通知する。 (４)その他ア 資料の作成及び提出に係る費用は、提出者の負担とする。 イ 支出負担行為担当官は、提出された資料を競争参加資格の確認以外に提出者に無断で使用しない。 ウ 提出された資料は返却しない。 エ 提出期限以降における資料の差し替え及び再提出は認めない。 オ 資料に関する問い合わせ先、上記３に同じ。 カ 資料の提出は、原則として電子調達システムで行う。 資料は、スキャナ－で読み込み、１つのファイルにまとめ、ファイル容量は３ＭＢ以内に作成を行う。 ８ 現場説明会(１)現場説明会は行なわない。 ただし、現場確認を希望する場合は上記３へ事前に連絡の上調整すること。 4(２)図面等の資料について、入札前に閲覧を希望する場合は、上記３へ事前に連絡の上調整すること。 図面等の閲覧は、上記３の所在地のみにおいて行なうことができることとし、入札前の貸出しは行なわない。 落札者には貸出しを行なう。 ただし、必要となる全ての図面が用意されているものではない。 ９ 入札書及び開札の日時及び場所等(１)入札書は、電子調達システムにより提出するものとする。 ただし、紙により入札の参加を希望する場合には、別紙－５により事前に申し出る必要がある。 なお、入札者は、その提出した入札書の引換え、変更又は取消をすることはできない。 ア 電子調達システムによる入札書の提出期限令和３年２月３日(水)午前９時５０分(電子調達システムに到着するよう提出すること。 なお、電子調達システムにより応札する場合には、通信状況により提出期限時間内に電子調達システム入札書が到着しない場合があるので、時間の余裕をもって行うものとする。 )イ 紙により持参する場合の入札書の提出期限令和３年２月３日(水)午前９時５０分ウ 郵便による入札書受領期限令和３年２月３日(水)午前９時５０分郵便書留等の配達記録が残るものを利用し、提出期限までに到着するように送付し、かつ、提出の確認をする必要がある。 郵送先は上記３に同じ(２)開札の日時及び場所令和３年２月３日(水)午前１０時※新型コロナウイルス感染症対策のため、開札会場は開設しない。 なお、電子調達システムの障害発生時及び不具合の場合は、開札日時を延期する場合もあるため、その決定に従うこと。 10 入札書方法等(１)入札書は、電子調達システムにより提出すること。 発注者の承諾を得て紙入札方式に代えた場合は、別紙－６の様式にて作成し、持参あるいは郵送により提出する。 持参する場合は封筒に入れ封印し、かつその封皮に氏名(法人の場合はその名称又は商号)、宛名(山梨労働局支出負担行為担当官と記載)を記入し、「２月３日開札 令和２年度山梨労働局建築物法定点検業務委託 入札書在中」と朱書しなければならない。 郵便(書留郵便に限る。 )により提出する場合は、二重封筒とし、表封筒に「２月３日開札 令和２年度山梨労働局建築物法定点検業務委託 入札書在中」の旨朱書し、中封筒の封皮には直接に提出する場合と同様に氏名等を記し、上記３宛に入札書の提5出期限までに送付しなければならない。 なお、電報、ファクシミリ、電話その他の方法による入札は認めない。 (２)入札書の記載方法落札決定にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。 (３)再度入札の取扱い開札をした場合において、入札者又はその代理人の入札のうち予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、再度入札を行う。 入札執行回数は、原則として２回を限度とする。 なお、電子調達システムにおいては、再入札通知書に示す時刻までに再度の入札を行うものとする。 11 内訳書の提出(１)第１回の入札に際し、第１回の入札書の記載される入札金額に対応した当該内訳書の提出を求める。 電子入札の場合は、入札書に内訳書ファイルを添付し同時送付すること。 郵送による入札の場合は、入札書に同封すること。 (２)内訳書の様式は自由であるが、記載内容は最低限、数量、単価、金額等を明らかにすること。 (３)内訳書は返却しない。 (４)内訳書は、参考図書として提示を求めるものであり、入札及び契約上の権利義務を生じるものではない。 12 入札保証金及び契約保証金(１)入札保証金 ： 免除(２)契約保証金 ： 免除13 入札の延期等入札者が相連合し又は不穏の挙動をする等の場合であって、競争入札を公正に執行することができない状態にあると認められるときは、当該入札を延期し、又はこれを取り止めることがある。 14 代理人による入札(１)代理人が電子調達システムにより入札する場合には、当該システムで定める委任の手続きを終了しておかなければならない。 なお、電子入札においては、復代理人による応札は認めない。 6(２)代理人が紙により入札する場合には、入札書に競争参加者の氏名、名称又は商号、代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記入して押印(外国人の署名を含む。 )をしておくとともに、開札時までに別紙－７の様式による委任状を提出しなければならない。 (３)入札者又はその代理人は、本件調達に係る入札について他の入札者の代理人を兼ねることができない。 15 入札等に関する質問及び回答委託仕様書及び入札に関する質問については、令和３年２月１日(月)午後５時までに、別紙－８「質問書」により上記３宛に提出すること。 それ以降の質問については、受け付けない。 質問についての回答は、２月３日(水)午前９時までにＦＡＸ書面により回答する。 16 開札(１)電子調達システムによる入札の場合電子調達システムにより入札書を提出した場合には、立ち会いは不要であるが、入札者又はその代理人は、開札時刻には端末の前で待機しておくものとする。 (２)紙による入札の場合ア 開札会場を設置しないため立会いはできない。 イ 再度入札に備える入札参加者は、入札期限までに複数枚の入札書を提出すること。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 「要是正」とされた点検項目については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２０年国土交通省告示第２８２号(改正：平成２８年国土交通省告示第７０３号)別表(い)欄に掲げる項目について(は)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 特記事項点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等(注意)この様式は、建築物毎に作成してください。 この様式の中で「令」とは建築基準法施行令のことです。 建築物に設ける煙突煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)2(9)(10)3(11)(12)(13)(14)建物基本情報建物名称建物構造点検結果表(昇降機を除く建築設備・換気設備)当該点検に関与した点検者氏名 資 格その他の点検者点検の実施日 令和 年 月 日法第２８条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。 )建物延べ面積外気取り入れ口及び排気口の取付けの状況 給気口、排気口及び居室内の空気の取り入れ口の取付けの状況番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果担当点検者番号指摘なし 要是正法第２８条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室等防火ダンパー等防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況空気調和設備の設置の状況空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況空気調和設備の運転の状況換気設備を設けるべき調理室等自然換気設備及び機械換気設備排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況排気筒及び煙突の断熱の状況空気調和設備の主要機器及び配管の外観機械換気設備機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。 )の外観機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。 )の性能中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況風道の取付けの状況給気機及び排気機の設置の状況建基法 点検様式２－２番号 点検事項①②③④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 (注意)この様式の中で「法」とは建築基準法のことです。 この様式は、建築物毎に作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 「要是正」とされた点検事項については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検事項の番号、点検事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 特記事項指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等該当しない点検事項がある場合は、当該事項の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２０年国土交通省告示第２８５号(改正：平成２８年国土交通省告示第７０６号)別表第一(ろ)欄に掲げる事項について(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)排煙口及び給気口の取付けの状況特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況防火ダンパー防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況連動型防火ダンパーの熱感知器との連動の状況その他機械排煙設備の排煙口の外観排煙口の取付けの状況機械排煙設備の排煙口の性能手動開放装置による開放の状況中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観その他の点検者令第１２３条第３項第二号に規定する階段室又は付室、令第１２９条の１３の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第１２６条の２第１項に規定する居室等排煙機排煙機の外観排煙機の設置の状況排煙風道との接続の状況排煙機の性能排煙口の開放との連動起動の状況作動の状況電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況建基法 点検様式２－３建物基本情報建物名称番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果担当点検者番号指摘なし 要是正建物構造建物延べ面積点検結果表(昇降機を除く建築設備・排煙設備)点検の実施日 令和 年 月 日当該点検に関与した点検者氏名 資 格(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)2(28)3(29)(30)(31)(32)(33)4(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)運転の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況予備電源自家用発電装置自家用発電装置の外観発電機及び原動機の状況セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況自家用発電装置の取付けの状況屋内設置の場合の給排気の状況接地線の接続の状況自家用発電装置の性能令第１２６条の２第１項に規定する居室等可動防煙壁手動降下装置の作動の状況手動降下装置による連動の状況煙感知器による連動の状況可動防煙壁の状況中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況電源の切替えの状況始動及び停止の状況特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の取付けの状況令第１２３条第３項第二号に規定する階段室又は付室、令第１２９条の１３の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー特別避難階段の付室及び非常用エレベーターの乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能作動の状況電源を必要とする排煙設備給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)番号 点検事項①②③④ ⑤ ⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検事項の番号、点検事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 「要是正」とされた点検事項については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 (注意)この様式の中で「令」とは建築基準法施行令のことです。 この様式は、建築物毎に作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 該当しない点検事項がある場合は、当該事項の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２０年国土交通省告示第２８５号(改正：平成２８年国土交通省告示第７０６号)別表第二(ろ)欄に掲げる事項について(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況特記事項指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等エンジン直結の排煙機直結エンジンの外観直結エンジンの設置の状況セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況給気管及び排気管の取付けの状況Ｖベルト接地線の接続の状況直結エンジンの性能始動及び停止の状況運転の状況点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考1(1)2(2)(3)3(4)4(5)(6)5(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)自家用発電装置自家用発電装置の外観発電機及び原動機の状況セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況 自家用発電装置の取付けの状況給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。 )接地線の接続の状況自家用発電装置の性能電源の切替えの状況始動及び停止の状況音、振動等の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況自家用発電装置切替回路常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況電池内蔵形の蓄電池配線及び充電ランプ 充電ランプの点灯の状況電源別置形の蓄電池蓄電池蓄電池室の外観 蓄電池の設置の状況充電器 キュービクルの取付けの状況照明器具の取付けの状況及び配線の接続状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )建物延べ面積番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果担当点検者番号指摘なし 要是正点検結果表(昇降機を除く建築設備・非常用の照明装置)点検の実施日 令和 年 月 日当該点検に関与した点検者氏名 資 格建物名称建物構造建基法 点検様式２－４その他の点検者建物基本情報電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置予備電源予備電源への切替え及び器具の点灯の状況電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置配線番号 点検事項①②③ ④ ⑤ ⑥⑦ ⑧ ⑨ ⑩指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等特記事項配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 「要是正」とされた点検事項については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 該当しない点検事項がある場合は、当該事項の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２０年国土交通省告示第２８５号(改正：平成２８年国土交通省告示第７０６号)別表第三(ろ)欄に掲げる事項について(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑤に該当しない場合に○印を記入してください。 「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検事項の番号、点検事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 (注意)この様式は、建築物毎に作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考1(1)2(2)(3)(4)(5)(6)(7)3(8)(9)(10)(11)排水槽 排水漏れの状況排水再利用配管設備(中水道を含む。 ) 雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況その他衛生器具 衛生器具の取付けの状況排水管 間接排水の状況排水設備飲料用の配管設備及び排水設備飲料用配管及び排水設備(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )配管の腐食及び漏水の状況飲料水の配管設備飲料用の給水タンク及び貯水タンク(以下「給水タンク等」という。 )並びに給水ポンプ給水タンク等の腐食及び漏水の状況給水ポンプの運転状況給湯設備(循環ポンプを含む。 )給湯設備(ガス湯沸器を除く。 )の取付けの状況ガス湯沸器の取付けの状況給湯設備の腐食及び漏水の状況ガス湯沸器の煙突及び給排気部の構造建物構造建物延べ面積建物基本情報建物名称番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果担当点検者番号指摘なし 要是正 建基法 点検様式２－５点検結果表(昇降機を除く建築設備・給水設備及び排水設備)点検の実施日 令和 年 月 日当該点検に関与した点検者氏名 資 格その他の点検者番号 点検事項①②③ ④ ⑤ ⑥⑦ ⑧ ⑨ ⑩(注意)記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 この様式は、建築物毎に作成してください。 特記事項指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 「要是正」とされた点検事項については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２０年国土交通省告示第２８５号(改正：平成２８年国土交通省告示第７０６号)別表第四(ろ)欄に掲げる事項について(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑤に該当しない場合に○印を記入してください。 「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検事項の番号、点検事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 該当しない点検事項がある場合は、当該事項の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況自動閉鎖装置設置の状況再ロック防止機構の作動の状況総合的な作動の状況 防火扉の閉鎖の状況連 動 機 構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器感知の状況温度ヒューズ装置 設置の状況連動制御器スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況予備電源への切り替えの状況防火扉設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況扉、枠及び金物扉の取付けの状況扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況危害防止装置 作動の状況番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果担当点検者番号指摘なし 要是正建物構造建物延べ面積建物基本情報建物名称建基法 点検様式２－６点検結果表(防火設備・防火扉)点検の実施日 令和 年 月 日当該点検に関与した点検者氏名 資 格その他の点検者番号 点検事項①②③ ④ ⑤ ⑥⑦ ⑧ ⑨ ⑩「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑤に該当しない場合に○印を記入してください。 「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 この様式は、建築物毎に作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 該当しない点検事項がある場合は、当該事項の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２８年国土交通省告示第７２３号別表第一(ろ)欄に掲げる事項について(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 特記事項指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検事項の番号、点検事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 「要是正」とされた点検事項については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 (注意)点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)建基法 点検様式２－７点検結果表(防火設備・防火シャッター)点検の実施日 令和 年 月 日当該点検に関与した点検者氏名 資 格その他の点検者建物基本情報建物構造建物名称建物延べ面積番号 点 検 項 目 点 検 事 項点検結果担当点検者番号指摘なし 要是正感知の状況温度ヒューズ装置 設置の状況連動制御器スイッチ類及び表示灯の状況結線接続の状況接地の状況予備電源への切り替えの状況連動機構用予備電源劣化及び損傷の状況容量の状況設置の状況設置の状況自動閉鎖装置手動閉鎖装置総合的な作動の状況 防火シャッターの閉鎖の状況連 動 機 構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器駆動装置カーテン部ケース 劣化及び損傷の状況まぐさ及びガイドレール 劣化及び損傷の状況危険防止用連動中継器の配線の状況危険防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況危険防止装置用予備電源の容量の状況防火シャッター危険防止装置座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況作動の状況設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況ローラチェーン又はワイヤロープの劣化及び損傷の状況スラット及び座板の劣化等の状況吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況番号 点検事項①②③ ④ ⑤ ⑥⑦ ⑧ ⑨ ⑩特記事項指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等(注意)この様式は、建築物毎に作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 「要是正」とされた点検事項については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 該当しない点検事項がある場合は、当該事項の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２８年国土交通省告示第７２３号別表第二(ろ)欄に掲げる事項について(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑤に該当しない場合に○印を記入してください。 「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検事項の番号、点検事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考1(1)(2)(3)(4)(5)2(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)点検の実施日 令和 年 月 日金属系パネル(帳壁を含む。 )の劣化及び損傷の状況コンクリート系パネル(帳壁を含む。 )の劣化及び損傷の状況窓サッシ等 サッシ等の劣化及び損傷の状況外壁躯体等木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況外装仕上げ材等タイル、石貼り等(乾式工法によるものを除く。 )、モルタル等の劣化及び損傷の状況乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況建築物の外部基礎基礎の沈下等の状況基礎の劣化及び損傷の状況土台(木造に限る。 )土台の沈下等の状況土台の劣化及び損傷の状況敷地 敷地内の排水の状況塀組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況擁壁擁壁の劣化及び損傷の状況擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況指摘なし 要是正敷地及び地盤地盤 地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況番号 点 検 項 目点検結果担当点検者番号官公法 点検様式３－１建物基本情報建物名称建物構造建物延べ面積点検結果表(敷地及び構造)資 格 氏名当該点検に関与した点検者その他の点検者(20)(21)3(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)4(30)防火区画(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)床躯体等木造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況耐火建築物とすることを要しない建築物の床、耐火構造の床又は準耐火構造の床(防火区画を構成する床に限る。 )部材の劣化及び損傷の状況防火区画の外周部延焼のおそれのある部分及び外壁で準耐火構造又は耐火構造としなければならない部分の開口部に設けられた防火設備の劣化及び損傷壁の室内に面する部分躯体等木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況 鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況耐火建築物とすることを要しない建築物の壁、耐火構造の壁又は準耐火構造の壁(防火区画を構成する壁に限る。 )部材の劣化及び損傷の状況鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況屋根 屋根の劣化及び損傷の状況機器及び工作物(冷却塔設備、広告塔等)機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況建築物の内部屋上及び屋根屋上面 屋上面の劣化及び損傷の状況屋上周り(屋上面を除く。 )パラペットの立ち上り面の劣化及び損傷の状況笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況金属笠木の劣化及び損傷の状況排水溝(ドレーンを含む。 )の劣化及び損傷の状況外壁に緊結された広告板、空調室外機等機器本体の劣化及び損傷の状況支持部分等の劣化及び損傷の状況(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)5(52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)防煙壁 防煙壁の劣化及び損傷の状況階段室又は付室の外気に向かって開くことができる窓の状況物品の放置の状況排煙設備等排煙設備吹付け石綿等の劣化の状況囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷の状況避難施設等手すり等の劣化及び損傷の状況物品の放置の状況廊下 物品の放置の状況出入口常時閉鎖又は作動した状態にある防火設備(以下「常閉防火設備」という。 )の本体と枠の劣化及び損傷の状況常閉防火設備の閉鎖又は作動の状況照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況 常時閉鎖した状態にある防火扉(以下「常閉防火扉」という。 )の固定の状況照明器具、懸垂物等防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況石綿等を添加した建築材料天井特定天井 特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況防火設備(防火扉、防火シャッターその他これらに類するものに限る。 )常閉防火設備の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況物品の放置の状況階段各部の劣化及び損傷の状況開放性の確保の状況排煙口の維持保全の状況物品の放置の状況避難上有効なバルコニー避難器具の操作性の確保の状況特別避難階段階段階段屋外に設けられた避難階段難燃材料又は準不燃材料を必要とする仕上げの室内に面する部分室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況6(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)(71)(72)番号①②③ ④ ⑤ ⑥⑦ ⑧ ⑨ ⑩特殊な構造等膜構造建築物の膜体、取付部材等「要是正」とされた点検項目については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２０年国土交通省告示第１３５０号(改正：平成２８年国土交通省告示第７８９号)別表(い)欄に掲げる点検項目について(は)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑤に該当しない場合に○印を記入してください。 「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 (注意)この様式は、建築物毎に作成してください。 膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況膜張力及びケーブル張力の状況免震構造建築物の免震層及び免震装置免震装置の劣化及び損傷の状況(免震装置が可視状態にある場合に限る。 )上部構造の可動の状況その他の設備等非常用の進入口等 非常用の進入口等の維持保全の状況非常用の照明装置 照明の妨げとなる物品の放置の状況配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 特記事項点検項目 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等避雷設備避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況煙突建築物に設ける煙突又は工作物で高さ６ｍを超える煙突煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況付帯金物の劣化及び損傷の状況その他点検者番号代表となる点検者建物階数建築年月備 考1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)2(11)(12)(13)(14)無窓の居室又は火気を使用する室に設けられた換気設備当該点検に関与した点検者その他の点検者建物基本情報建物名称中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況主要機器の設置の状況主要機器及び配管の劣化及び損傷の状況空気調和設備の運転の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況防火ダンパー等外観給気機及び排気機の設置の状況排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況無窓の居室、火気を使用するために換気設備が設けられた室又は避難階段等の付室に設けられた防火ダンパー防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況点検結果表(昇降機を除く建築設備)氏名 資 格外気取り入れ口及び排気口の取付けの状況 給気口、排気口及び居室内の空気の取り入れ口の取付けの状況風道の取付けの状況自然換気設備及び機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。 )排気筒及び煙突の断熱の状況性能空気調和設備(中央管理方式に限る。 )の主要機器及び配管の外観番号点検結果担当点検者番号指摘なし 要是正点 検 項 目 点 検 事 項建物構造建物延べ面積官公法 点検様式３－２点検の実施日 令和 年 月 日3(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)4(40)(41)給気管及び排気管の取付けの状況Ｖベルト接地線の接続の状況排煙設備排煙機及び給気送風機の設置の状況性能始動及び停止の状況運転の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況 作動の状況排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況予備電源(自家用発電装置を含む。 )蓄電池の設置の状況排煙口及び給気口の取付けの状況排煙風道及び給気風道との接続の状況排煙風道及び給気風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の断熱の状況排煙口の開放との連動起動の状況排煙機外観性能電源を必要とする排煙機及び給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況手動開放装置による開放の状況煙感知器による作動の状況エンジン直結の排煙機外観直結エンジンの設置の状況可動防煙壁手動降下装置の作動の状況手動降下装置による連動の状況煙感知器による連動の状況可動防煙壁の状況中央管理方式による制御及び作動状態の監視の状況キュービクルの取付けの状況電源別置形 外観セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況(42)電池内蔵型、電源別置形及び自家用発電装置(43)電源別置形及び自家用発電装置(44)電池内蔵形5(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)自家用発電装置発電機及び原動機の状況セル始動用蓄電池の電解液及び電気ケーブルの接続の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。 )コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況自家用発電装置外観性能計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況 自家用発電装置の取付けの状況接地線の接続の状況電源の切替えの状況始動及び停止の状況運転の状況排気の状況予備電源への切替え及び非常用照明の点灯の状況常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況非常用照明の充電ランプの点灯の状況性能6(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)番号①②③ ④ ⑤ ⑥⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 「要是正」とされた点検事項については、「要是正」とされた部分を撮影した写真を点検様式５に従い添付してください。 特記事項点検事項 指摘の具体的内容等 改善策の具体的内容等ガス湯沸器の煙突及び給排気部の状況電気給湯器の状況配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 )給水及び排水設備配管の腐食及び漏水の状況排水漏れの状況雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況衛生器具の取付けの状況給水設備飲料用の給水・貯水タンク(以下「給水タンク等」という。 )及び給水ポンプ給湯設備(循環ポンプを含む。 )ガス湯沸器の状況配置図及び各階平面図を点検様式４に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑤に該当しない場合に○印を記入してください。 「担当点検者番号」欄は、「当該点検に関与した点検者」欄で記入した点検者番号を記入してください。 ただし、当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 (注意)この様式は、建築物毎に作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該点検に関与した点検者」欄は、当該建築物を点検した点検者について記入し、「点検者番号」欄に点検者を特定できる番号、記号等を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 該当しない点検事項がある場合は、当該事項の「番号」欄から「担当点検者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、平成２０年国土交通省告示第１３５１号(改正：平成２８年国土交通省告示第７９０号)別表第一(ろ)欄に掲げる点検事項について(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「特記事項」は、点検の結果、「要是正」の指摘があった場合のほか、「指摘なし」の場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検事項の番号、点検事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入してください。 排水設備排水槽排水再利用配管設備(中水道を含む。 )衛生器具排水管 間接排水の状況給水タンク等の腐食及び漏水の状況給水ポンプの運転状況番号備 考注)配置図及び各階平面図等を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。 点検様式４ 点 検 結 果 図点検項目・事項(注意)特記事項部位番号 点検項目・事項 点検結果□要是正 □その他点検様式５ ①この書類は、点検結果「要是正」項目等について作成してください。 また、「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。 「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。 ②記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 ③「部位」欄の「番号」、「点検項目・事項」は、それぞれ点検様式の番号、点検項目・事項に対応したものを記入してください。 ④「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑤写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。 写真貼付特記事項関係写真部位番号 点検項目・事項 点検結果□要是正 □その他写真貼付